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瑪嘉烈醫院公布一宗醫療風險警示事件的根源分析調查結果
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下稿代醫院管理局發出︰

  瑪嘉烈醫院發言人今日(九月八日)就早前公布的一宗醫療風險警示事件,發布根源分析調查報告結果和相關建議︰

  瑪嘉烈醫院今年七月十四日公布一宗錯誤部位的顱骨鑽孔手術,手術誤於病人的顱骨右側施行,而正確位置應為左側。事後院方成立小組調查事件成因及提出改善建議,以防止同類事件再次發生。小組已完成調查,並向醫院管理局總辦事處及瑪嘉烈醫院呈交報告。

  一名八十六歲男病人因腦硬膜下積血,於今年七月十二日入住瑪嘉烈醫院神經外科病房進行緊急左側顱骨鑽孔手術,以清除左邊腦硬膜下的積血。手術前病房醫生於病人的左耳垂畫上手術標記以確認手術方位。病人送到手術室後,手術團隊進行「術前暫休」等程序以確認病人身分及手術標記。其後,醫護人員忙於準備手術,主治醫生亦需向助手醫生講解手術內容,為病人剃除毛髮及消毒皮膚,並錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置,約在半小時後,手術正式開始。醫護人員在過程中未有發現病人頭部擺放及手術下刀位置標記錯誤,與其左耳垂手術標記不符。

  醫生於手術期間在腦硬膜右側切開小孔後,未見預期中的積血量,始發現手術位置錯誤。當時醫生即時縫合腦右側的傷口,並在左側進行手術,清除左邊腦硬膜下的積血。病人於手術後清醒及情況穩定,並已於七月二十四日出院。院方事後已向病人及其家屬解釋及交代事件詳情,並向他們致歉。

  調查小組先後會見相關職員及審視整個工作流程。小組認為過程中有以下兩個因素導致事件發生:
 
  1. 病人的手術位置標記於左邊耳垂,但醫生於準備及進行手術時是站於病人頭頂位置,並不容易看到該標記;及
  2. 在標記手術下刀位置前,醫護人員未有再次核對是否正確。

  就上述調查結果,小組對瑪嘉烈醫院作出以下建議:
  1. 於病人前額標記手術方位,讓醫護人員可以清楚看見及確認手術位置;
  2. (i)將「術前核對」及「術前暫休」程序分兩個團隊進行:「術前核對」由麻醉科醫生及護士與病人確認身分、所進行的手術及手術的位置;然後由包括外科醫生的手術團隊在標記​手術下刀位置前一刻進行「術前暫休」程序,再次確定進行手術的位置;或
    (ii)在標記​手術下刀位置前再進行「術前暫休」程序,以確定手術位置及方位。
 
  瑪嘉烈醫院已經向病人及其家屬交待調查結果,同時再次就事件衷心向有關病人致歉,醫院會落實及跟進調查小組提出的各項建議,以避免同類事件再次發生,並按既定人力資源程序跟進今次事件。醫院亦向調查小組主席及成員致謝,小組成員名單如下:

主席
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廣華醫院神經外科副部門主管/醫院管理局神經外科臨床統籌委員會代表
黃海東醫生

成員
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九龍西醫院聯網總行政經理/瑪嘉烈醫院副行政總監(運作)/北大嶼山醫院副行政總監
孫天峯醫生

屯門醫院/博愛醫院麻醉及深切治療部部門主管
林國基醫生

九龍西醫院聯網質素及安全部行政夥伴/瑪嘉烈醫院內科及老人科副顧問醫生
李威廉醫生
 
雅麗氏何妙齡那打素醫院手術室部門運作經理
關淑儀

醫院管理局總辦事處質素及安全部病人安全及風險管理經理
彭慕貞
 
2017年9月8日(星期五)
香港時間19時15分
即日新聞