將軍澳醫院公布早前一宗醫療風險警示事件根源分析報告
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將軍澳醫院發言人今日（六月十八日）公布早前一宗涉及造口手術的醫療風險警示事件根源分析報告：
一名患有阻塞性乙狀結腸癌的85歲女病人，於今年二月七日進行橫結腸造口手術，以緩解腸阻塞情況，病人於手術後入住本院深切治療部及外科病房接受監察，並於二月十六日轉往靈實醫院接受康復治療，其間病人維生指數一直穩定，但造口出現較高輸出量。及至三月一日，病人出現血壓低及心跳加速，於三月二日轉回將軍澳醫院外科病房接受治療及緊急電腦掃描，顯示病人的造口位置處於胃部，而並非預定的橫結腸位置。病人其後情況惡化，家屬與醫護人員商討後，同意不為病人進行心肺復甦術，病人於三月三日晚上離世。
本院非常重視事件，早前已將個案轉交死因裁判官跟進，並將事件列為醫療風險警示事件，成立根源分析委員會詳細調查事件成因。醫院病人關係組已聯絡病人家屬詳細解釋報告結果，再次向他們致歉，並會繼續為家屬提供所需協助。
根源分析委員會詳細調查事件成因後，作出以下結論︰
1. 外科醫生在分辨腹部器官結構時出現確認偏誤，在手術中錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實；及
2. 病人在轉院前兩日，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，按原定計劃將病人轉往接受康復治療；負責康復治療的醫護人員，對於剛完成造口手術的病人，缺乏相關照顧經驗；外科與康復治療團隊之間溝通不足，未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況，以致未有重新評估和及早介入。
根源分析委員會提出以下改善建議：
1. 檢視外科部門的臨床管治，特別是負責督導有關手術的外科專科醫生，在手術過程中所作的臨床決定，以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人，轉往內科復康設施治療的安排；
2. 術後病人在轉往接受康復治療後，應加強外科團隊在治療過程中的參與；及
3. 制訂機制，安排造口專科護士為剛完成造口手術病人進行評估，妥善記錄病人攝取水份及造口輸出量，確保病人的臨床情況得以適時向外科團隊報告。
本院接納報告建議，並已實行有關改善措施，提升病人安全，包括檢視手術決策、轉院安排及跨團隊溝通的臨床管治機制；造口專科護士評估剛接受造口手術病人的制度亦已標準化，並加強與外科團隊的溝通。
本院亦正採取措施重組將軍澳醫院外科部門的臨床管治及管理架構，會成立聯網外科部門進一步加強管治，提升病人安全。醫院亦會按既定人事程序作出跟進，會進一步檢視有關醫生的專業水平，如有需要會轉交香港醫務委員會跟進。
本院已向醫院管理局（醫管局）總辦事處提交報告，謹向根源分析委員會主席及成員致謝，委員會名單如下：
主席：
鄧錦成醫生
廣華醫院行政總監
成員：
張家彥醫生
基督教聯合醫院內科及老人科顧問醫生
張偉文醫生
醫管局總辦事處質素及安全部總行政經理（病人安全及風險管理）
葉淬華醫生
九龍東醫院聯網服務總監（質素及安全）
熊健明醫生
基督教聯合醫院外科部門主管
黎兆榮醫生
博愛醫院及天水圍醫院內科及老人科顧問醫生
駱漢庭醫生
威爾斯親王醫院及沙田醫院外科部門主管
薛金意
新界東醫院聯網顧問護師（造口及傷口護理）
完
2026年6月18日（星期四）
香港時間18時23分
香港時間18時23分