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明愛醫院公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告
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下稿代醫院管理局發出:

  明愛醫院發言人今日(九月五日)就早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告有以下公布:
   
  本院一名患有早期闌尾炎的四十八歲女病人,於六月十八日晚上,接受腹腔鏡緊急闌尾切除手術。
   
  主理手術的醫生是一名正接受進階外科專科訓練的醫生。手術期間,醫生在病人腹腔發現輕度發炎的管狀結構,判斷是連接盲腸的發炎闌尾,並將其切除。手術位置隨後出現滲血,在處理過程中卵巢囊腫亦出現破損滲血情況。當值的副顧問醫生接獲通知到達手術室,並且諮詢瑪嘉烈醫院當值婦產科團隊意見,最後確認成功止血。
   
  病人於六月二十五日因低燒及腹痛加劇再次接受腹部電腦掃描造影檢查,報告顯示病人的闌尾未被切除;而病理化驗報告亦顯示,早前於手術中被切除的組織實為病人的輸卵管。醫療團隊遂安排病人於翌日(六月二十六日)再次進行腹腔鏡闌尾切除術,病人現時已出院,醫療團隊會繼續跟進病人的後續治療。
   
  本院事後公布事件及成立根源分析委員會分析成因。委員會調查後認為,事件的根本成因是對受訓醫生臨床程序實踐範圍的評核框架不清晰,未能準確評定受訓醫生是否有能力獨立進行緊急手術。
   
  委員會亦注意到,有關醫生獨立進行緊急腹腔鏡手術的經驗有限,有可能導致手術期間未能準確識別闌尾位置。此外,身體結構差異及腹腔內出現粘連的情況,亦增加手術的難度。
   
  委員會建議參考現行的工作為本能力評估指引,為受訓醫生優化臨床程序實踐範圍框架,包括監督、培訓及評核各方面。
   
  本院會跟進及執行有關建議,亦已與病人及家屬會面和解釋報告內容,並再次向病人表達衷心歉意及致以深切慰問。醫院將繼續與病人保持溝通及提供所需協助。

  本院已向醫管局總辦事處呈交報告,謹向根源分析委員會所有成員致謝,委員會名單如下:
 
主席
何婉霞醫生
港島東醫院聯網服務總監(質素及安全)
 
成員
張偉文醫生
醫院管理局總辦事處總行政經理(病人安全及風險管理)
 
黎德榮醫生
九龍西醫院聯網聯網醫務統籌(外科)
 
張宇新醫生
北區醫院部門主管(外科)
 
陳丞智醫生
新界東醫院聯網聯網統籌(婦產科)
(於六月三十日加入)
 
王偉民律師
香港腎臟基金會副主席
國際腎科學會病人協調顧問組前主席及成員
 
2025年9月5日(星期五)
香港時間17時44分
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