明愛醫院公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告
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明愛醫院發言人今日（五月六日）公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告︰
一名有高血壓及認知障礙症病史、缺乏溝通能力的七十五歲男病人，二月二十八日因腹部脹痛及無法排便入住本院接受治療。根據醫院紀錄，病人自二月起由進食碎餐改為糊餐。
因應病人情況好轉，他於三月二日由禁食轉為流質飲食。三月三日，醫生的醫囑將其飲食指示改為DAT（即可耐受飲食的英文術語），計劃讓病人恢復日常可進食的膳食，而護士將有關術語理解為正餐。病人被餵食期間鯁喉，經搶救後不治，於同日下午離世。
本院事後公布事件及成立根源分析委員會分析成因。委員會調查後認為，今次事件的根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差及無法達至一致的做法。
委員會認為事件亦涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類。此外，有關術語在部分護理教學教材內的意思等同正餐，這可能導致在日常臨床實踐中出現不同的理解。
委員會亦發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，可耐受飲食不是一個標準選項，然而醫護人員卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。另外，醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。
委員會提出以下改善建議：
- 統一對可耐受飲食術語的解讀，並就此與醫護人員溝通；
- 在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食的膳食種類選項，以消除歧義；
- 改善由病人評估、溝通以至提供膳食方面的膳食管理流程；及
- 統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項，並改善相關系統的介面，令資料能即時同步，減低誤解飲食指令的風險。
醫院管理局（醫管局）已統一對可耐受飲食術語的定義，將其明確定義為一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀況，並經專業評估後制定的飲食方式。而此術語不代表任何特定的餐飲質類。
本院會落實執行有關建議，加強醫護人員培訓以確保他們對有關術語的定義有正確理解，並在日常實踐中有效執行。本院已與家屬會面，解釋報告內容，並再次向家屬致以深切慰問。醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。
本院已向醫管局總辦事處呈交報告。本院謹向根源分析委員會所有成員致謝，委員會名單如下：
主席
劉家獻醫生
港島東醫院聯網臨床服務統籌（內科）
成員
車錫英教授
香港中文大學醫學院那打素護理學院副院長（研究）
陳文諾
醫院管理局總辦事處護理服務部總護士長
鄭家燕
九龍中醫院聯網（營養部）聯網經理
（於三月六日加入）
張偉文醫生
醫院管理局總辦事處總行政經理（病人安全及風險管理）
林昕圻
九龍東醫院聯網言語治療部部門經理
劉志雄醫生
伊利沙伯醫院外科部門主管
黃國豪醫生
明愛醫院臨床服務統籌（外科）
完
2025年5月6日（星期二）
香港時間17時30分
香港時間17時30分