廣華醫院公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告
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廣華醫院發言人今日（四月十二日）公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告︰
廣華醫院二月八日公布一宗醫療風險警示事件，院方成立根源分析委員會（委員會）調查事件成因及提出改善建議。委員會已完成調查並向醫院管理局總辦事處呈交報告。
一名51歲男病人於二○二三年十二月十六日因氣促入住本院隔離病房，其後因敗血性休克及肺功能衰竭被轉送到深切治療部，需要接駁呼吸機協助呼吸，情況危殆。經檢查後，病人被診斷患有開放性肺結核病，接受治療後於二○二四年二月五日約下午二時三十分轉送至隔離病房繼續跟進，當時病人神志清醒但仍需接駁呼吸機協助呼吸。
為保障病人安全，醫護人員以肢體固定帶固定病人在病床，其後檢查呼吸機及其他醫療儀器，確認運作正常，遂於下午三時二十分離開病房。醫護人員其後於下午三時四十五分，再次前往病房觀察病人情況及記錄呼吸機的數據，其間病人並無異樣，遂於下午三時五十五分離開房間。直至下午四時四十分，醫護人員進入房間準備進行醫療程序時，發現病人連接呼吸機的喉管脫離、病人失去意識及停止心跳，遂隨即重新接駁呼吸機及為病人進行急救，其後病人回復心跳，並轉送到深切治療部留醫。病人現時仍然留醫，情況危殆。
委員會在審視資料後，相信呼吸機喉管鬆脫是由病人身體移動引致。雖然當時病人是被固定在病床上，惟其身體仍然有機會移動而引致喉管鬆脫，此亦是使用呼吸機的已知風險之一。調查亦確認相關儀器包括呼吸機和中央監察儀器一直運作正常，惟涉事的病床維生指數監察儀器與中央監察儀器之間並無任何數據傳輸紀錄，相信是由於兩部儀器沒有連接所致。
委員會總結導致這項醫療風險警示事件發生的三個因素，包括呼吸機和病床維生指數監察儀器的屏幕顯示和聲音警示在隔離病房雙層門關上時，房外的醫護人員難以察覺；欠缺清晰的醫療儀器覆檢機制以致未能確認儀器正常運作；以及中央監察儀器跟護士站有一定距離，加上介面會同時顯示多部病床維生指數監察儀的數據，醫護人員一時難以清楚察覺數據變化及儀器之間連接失效。
委員會就事件提出以下改善建議：
- 改善呼吸機和監察儀器的警示系統，例如考慮使用擴音器及提升警示系統便利職員監察；
- 建立清晰機制及核對清單以確保維生儀器及相關監察儀器運作正常並有效監察病人情況；
- 改善中央監察儀器的使用介面設計和擺放位置；
- 考慮採用二氧化碳監測儀（Capnography monitoring）以加強監察病人情況轉變；及
- 提升醫療團隊對醫療儀器及警示系統的警覺性。
本院會落實執行有關建議，以防止同類事件再次發生。本院已與家屬解釋報告的內容，並再次就事件致歉。
本院已向醫管局總辦事處呈交報告。本院謹向根源分析委員會所有成員致謝，委員會名單如下：
主席：
殷榮華醫生
東區尤德夫人那打素醫院高壓氧治療中心顧問醫生
成員：
楊耀昌醫生
瑪嘉烈醫院內科及老人科副部門主管
葉麗娟醫生
廣華醫院內科及老人科顧問醫生
李志文
廣華醫院內科及老人科病房經理
高彩文
北區醫院內科部部門運作經理
周雪明醫生
醫院管理局高級行政經理（病人安全及風險管理）
完
2024年4月12日（星期五）
香港時間19時10分
香港時間19時10分