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基督教聯合醫院公布一宗未有正確使用電子維生指數紀錄系統事件
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下稿代醫院管理局發出:

  基督教聯合醫院發言人今日(三月一日)就一宗未有正確使用電子維生指數紀錄系統事件有以下公布:

  一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人於今年二月二十日晚上約十時,因嘔吐及發燒送到基督教聯合醫院急症室,醫護人員為病人進行詳細檢查及診斷,包括量度血壓、心跳、血含氧量、照X光及抽血,並安排病人在急症室觀察病房留醫,病人情況穩定、清醒、維生指數亦穩定,翌日(二月二十一日)中午獲安排入住內科病房,當時病人已退燒,情況穩定。

  病人入住內科病房後,醫護人員為病人監察情況及為病人量度血壓、心跳及血含氧量。醫護人員其後亦為病人安排靜脈輸液、抽血及驗血糖,由於病人血糖水平偏高,醫護人員由下午一時至晚上八時許,先後三次為病人驗血糖,及注射胰島素控制血糖水平。醫護人員亦分別於下午四時及八時,為病人處方及協助病人服用所需藥物,期間病人一直清醒,情況持續穩定。病人服務助理亦會每四小時協助病人轉身,預防出現壓瘡。

  晚上約十一時,醫護人員為病人更換靜脈輸液,並於凌晨為病人注射抗生素。及至凌晨二時,醫護人員進入病格查看病人情況,亦未有任何異常。清晨約五時,病人服務助理協助病人轉身,當時病人亦有和職員對望,未有異常情況。於清晨約五時半,醫護人員發現病人心臟停頓,床邊有嘔吐物,已即時為病人進行搶救,惟病人延至五時五十八分不治。

  於病人離世後,醫護人員檢視臨床紀錄時,發現病人於二月二十一日中午抵達病房後,醫生曾要求護士透過電子維生指數紀錄系統,每隔四小時檢查病人血壓、心跳及血含氧量,但護士未有在系統中輸入有關指令。病人入住病房期間,只在抵達病房時量度過一次血壓、心跳及血含氧量,而未有其他相關紀錄。

  醫院十分關注事件,對病人離世感到難過,醫護人員及病人關係組已向病人家屬詳細解釋事件,及向家屬致以深切慰問,會繼續為家屬提供所需協助。院方認為護士未有將醫生指令輸入系統做法不理想,但醫護人員一直有密切監察病人情況,為病人提供適切治療。

  醫院已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報個案,有關個案已呈報死因裁判官跟進。醫院已成立根源分析委員會,就事件成因展開調查及提出改善建議,委員會成員如下︰

主席:

黃立己醫生
醫院管理局質素及安全總監

成員:

葉淬華醫生
九龍東醫院聯網服務總監(質素及安全)

陳俊文醫生
威爾斯親王醫院內科及藥物治療學系顧問醫生

鄧少強
基督教聯合醫院護理總經理

池翠怡
屯門醫院內科及老人科部門運作經理

周雪明醫生
醫院管理局高級行政經理(病人安全及風險管理)

  委員會將於八星期內完成報告及呈交醫院管理局總辦事處。
 
2024年3月1日(星期五)
香港時間21時33分
即日新聞