廣華醫院公布醫療風險警示事件
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廣華醫院發言人今日(二月八日)公布一宗醫療風險警示事件︰
一名51歲男病人於二○二三年十二月十六日因氣促入住本院隔離病房,其後因敗血性休克及肺功能衰竭被轉送到深切治療部,需要接駁呼吸機協助呼吸,情況危殆。經檢查後被診斷患有開放性肺結核病,病人接受治療後於二○二四年二月五日約下午二時三十分轉送至隔離病房繼續接受治療,當時病人神智清醒但仍需接駁呼吸機協助呼吸。
醫護人員為了保護病人安全,以肢體固定帶固定病人在病床,防止病人身體動作令呼吸機喉管意外鬆脫。醫護人員其後檢查呼吸機及其他醫療儀器,確認運作正常,遂於下午三時二十分離開房間。醫護人員其後於下午三時四十五分,再次前往房間觀察病人情況及記錄呼吸機的數據,其間病人並無異樣,醫護人員於下午三時五十五分離開房間。直至下午四時四十分,醫護人員進入房間準備進行醫療程序時,發現病人連接呼吸機的喉管脫離、病人失去意識及心跳停止。醫護人員隨即重新接駁呼吸機及為病人進行急救,其後病人回復心跳,並獲安排轉送到深切治療部留醫,目前情況危殆。
本院非常關注事件,隨即作出檢視,包括呼吸機的運作紀錄及其他醫療儀器的運作情況,初步懷疑醫護人員在離開房間後,病人因自身動作令喉管脫離,但由於病人身處的負壓病房設有雙重門,令醫護人員未能即時清楚察覺房間内呼吸機的警報聲;另外,病人的維生指數監察儀器,亦懷疑因網路接駁出現問題,令醫護人員未能在護士站知悉病人的情況出現異常。
本院已通知病人家屬解釋事件,並已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件。本院會就事件成立根源分析委員會詳細調查事件及提出改善建議,以提升病人在負壓病房中使用呼吸機的安全。委員會成員如下:
主席:
殷榮華醫生
東區尤德夫人那打素醫院高壓氧治療中心顧問醫生
成員:
楊耀昌醫生
瑪嘉烈醫院內科及老人科副部門主管
葉麗娟醫生
廣華醫院內科及老人科顧問醫生
李志文
廣華醫院內科及老人科病房經理
高彩文
北區醫院內科部部門運作經理
周雪明醫生
醫院管理局高級行政經理(病人安全及風險管理)
委員會將於八星期內完成調查報告並提出改善建議,報告會呈交醫院管理局總辦事處。
另外,醫院管理局亦已經通知儀器生產商有關情況及要求生產商檢視事件,以加強保障病人安全。
完
2024年2月8日(星期四)
香港時間20時15分
香港時間20時15分