明愛醫院公布一宗醫療風險警示事件的根源分析報告
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明愛醫院發言人今日（一月三十日）公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告︰
一名79歲男病人，二○二三年十一月二十七日入住本院眼科病房準備接受預約手術，病人其後懷疑出現急性腸阻塞及細菌入血，情況持續惡化。於二○二三年十一月二十八日早上，病人由醫護人員陪同下轉送往深切治療部接受進一步治療。病人原本經由病房氧氣系統輸送氧氣，及後改由氧氣樽輸送氧氣。在開始運送時，病人的血氧飽和度穩定，在進入升降機後，病人血氧飽和度下降，醫護人員立即嘗試為病人加大氧氣供應量，但其血氧飽和度持續下降。全程運送時間約一分半鐘，病人抵達深切治療部時，醫護人員發現病人使用的氧氣樽氣閥在運送期間未有開啓，已即時為其安排合適的氧氣供應。其後，病人情況轉差，醫護人員即時為病人插喉及提供心外壓搶救，惟病人情況持續惡化，於同日中午十二時五十分離世。
本院事後公布事件及成立根源分析委員會分析成因，認為多個因素同時出現於這項醫療風險警示事件，包括於運送危殆病人前，負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰，部分準備工作由其他醫護人員協助，亦有醫護人員僅在出發前才加入協助運送病人，導致離開病房前的臨床交接工作不足。另外，涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節閥之間有可能出現潛在空間，即使氧氣閥關閉，惟開啓氧氣流量調節閥時，殘留在潛在空間的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員。此外涉事病房不常運送危殆病人，相關的在職重溫培訓亦不足夠。
委員會提出以下改善建議：
1. 加強為需要使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護人員提供在職重溫培訓；
2. 明確劃分醫護人員在準備階段和運送危殆病人過程中的角色，在出發前應檢視病人情況，並在適當情況下諮詢有經驗的團隊，例如深切治療部；
3. 在運送危殆病人過程中，應填寫運送病人表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序，並優化管理培訓，加強團隊在處理危殆病人過程中的溝通；
4. 就該型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，向醫院管理局（醫管局）總辦事處質素及安全部反映意見；及
5. 部門應確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。
本院會落實執行有關建議，提升醫護人員對運送危殆病人程序的安全。本院已與家屬會面，解釋報告的內容，並再次就事件致歉和致以深切慰問，醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。
本院已向醫管局總辦事處呈交報告。本院謹向根源分析委員會所有成員致謝，委員會名單如下：
主席：
張偉文醫生
醫院管理局九龍西醫院聯網服務總監（質素及安全）
成員：
蘇靜儀醫生
瑪嘉烈醫院／北大嶼山醫院／仁濟醫院麻醉科部門主管
麥慧玲
瑪嘉烈醫院／仁濟醫院深切治療部部門運作經理
吳榮耀醫生
伊利沙伯醫院深切治療部部門主管
陳旭榮
醫院管理局新界西醫院聯網急症部顧問護師
陳文諾
醫院管理局總辦事處護理服務部總護士長
周雪明醫生
醫院管理局總辦事處質素及安全部高級行政經理（病人安全及風險管理）
完
2024年1月30日（星期二）
香港時間20時40分
香港時間20時40分