威爾斯親王醫院公布一宗重要風險事件的根源分析報告
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威爾斯親王醫院（本院）發言人今日（八月十一日）公布早前一宗重要風險事件的根源分析報告︰
本院一名孕期不足28周的早產嬰兒，在六月十二日出生後，因早產及患有先天性心臟問題，入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療，需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。醫護人員於六月十三日凌晨為嬰兒調整強心藥物處方，輸注儀器其後發出警報，發現輸注管的三路活栓沒有開啟，阻礙藥物輸注。醫護人員隨即重新為嬰兒輸注強心藥物，但嬰兒情況持續惡化，於同日下午約四時離世。
本院事後公布事件及成立根源分析委員會分析成因，認為多個因素同時出現，導致事件發生，包括該名嬰兒被不同醫療設備和保溫箱包圍、身上亦接駁多條輸注管，醫護人員在專注調校藥物劑量及輸注速度時，存在無意盲點，未有察覺三路活栓沒有開啟；另外，事發時輸注儀器未有及早發出輸注管阻塞警示，導致醫護人員未能盡快察覺輸注問題；以及三路活栓的設計上，在同時接駁多個三路活栓時，有可能令醫護人員不容易辨識輸注液的流向。
委員會提出以下改善建議：
- 在臨床指引中加入手觸檢查輸液管的程序，確認輸注管暢通及三路活栓已開啓；
- 在新生兒深切治療部的高警戒藥物獨立雙重核查程序中，加入檢查輸液管暢通的步驟；
- 與輸注儀器供應商商討改善觸發阻塞警示的可行方法，並提醒醫護人員注意有關局限性；
- 探討縮短新生兒深切治療部輸注儀器阻塞警示觸發時間的可行方法；及
- 探討改善三路活栓設計的可行性。
本院會落實執行有關建議，提升新生兒深切治療部輸注程序的安全。本院已跟家屬會面，解釋報告的內容，並再次就事件𦤶歉和致以深切慰問，醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。
本院已向醫院管理局總辦事處呈交報告。本院謹向根源分析委員會主席霍泰輝教授及所有成員致謝，委員會名單如下：
主席：
霍泰輝教授
香港中文大學醫學院前院長、兒科學系榮休教授及名譽臨床教授
成員：
車錫英教授
香港中文大學那打素護理學院副院長（研究）
莫國和
威爾斯親王醫院醫院管治委員會質素及安全小組委員會成員
李國彪醫生
醫院管理局兒科統籌委員會主席／
東區尤德夫人那打素醫院兒童及青少年科部門主管
何婉霞醫生
醫院管理局總行政經理（病人安全及風險管理）
陳麗紅
醫院管理局港島西醫院聯網總經理（護理）
陳敏儀
醫院管理局九龍西醫院聯網新生兒護理顧問護師
完
2023年8月11日（星期五）
香港時間21時11分
香港時間21時11分