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瑪嘉烈醫院公布一宗醫療風險警示事件調查結果
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下稿代醫院管理局發出:

  瑪嘉烈醫院發言人就早前公布一宗涉及抽取活肝組織化驗的醫療風險警示事件,今日(三月十五日)公布調查結果及相關改善建議:
 
  本院一名於深切治療部留醫的60歲男病人,因其深層靜脈血栓的情況,獲處方抗凝血藥治療。於一月九日下午三時,深切治療部如常為病人注射抗凝血藥後,於下午五時,內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗,以確定病人肝酵素上升原因。一般而言,抽取活肝組織前最少24小時,應該要停止注射抗凝血藥。
 
  病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克,接受多次放射檢查及介入性搶救無效,於一月十二日離世。
 
  院方事後成立根源分析委員會調查事件的根本原因。經調查後,委員會認為在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。
 
  調查委員會作出以下各項建議以改善病人安全:
 
  1. 加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通;
  2. 訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引;及
  3. 修訂「臨床程序安全核對表」,訂明進行程序前,要核對病人整體的凝血狀況,包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

  瑪嘉烈醫院接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。有關個案已轉交死因裁判官跟進。本院已向死者家人交代調查結果,並再次向死者家人致以深切慰問。病人聯絡主任會繼續向家人提供所需協助。
 
  本院並謹向調查委員會主席及成員致謝。
 
2019年3月15日(星期五)
香港時間17時37分
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