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醫管局成立根源分析委員會加強檢視X光片成效
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下稿代醫院管理局發出︰

  醫院管理局(醫管局)今日(十一月二十一日)公布成立根源分析委員會,跟進近期發生的三宗醫護人員未能適時察覺X光片顯示異常情況。
   
  醫管局近日透過早期事故通報系統,監測到有三間醫院分別發生醫護人員未能適時察覺X光片顯示病人肺部出現異常陰影。由於三宗事件通報時間和發生情形類近,醫管局質素及安全部認為有需要在總辦事處層面成立根源分析委員會,一併檢視三宗個案,探討如何協助及確保醫護人員更適時從X光檢查中察覺病人肺部的異常情況。
   
  基於尊重病人及家屬要求避免披露其個別情況的意願,三宗個案的資料簡述如下:

(1)威爾斯親王醫院一名病人今年十一月因膽囊炎經急症室入住外科病房。醫生安排病人進行胸腔X光檢查,發現其肺部左上方有一處陰影,其後再檢視病人以往的胸腔X光片,發現病人在二○一七年三月曾到醫院求診,當時的X光片已顯示其左邊肺部有陰影。外科醫生隨即安排病人進行胸腔、腹腔及盆骨電腦掃描檢查。根據檢查報告結果,醫生懷疑病人左肺葉有惡性腫瘤,其後進一步檢查證實病人患有轉移性肺腫瘤,目前正按其臨床情況提供適切治療。
   
(2)瑪麗醫院一名病人今年十月因胃部不適到律敦治醫院求診,院方為其進行X光檢查期間發現肺部有陰影,懷疑屬惡性腫瘤。病人經轉介後到葛量洪醫院結核暨胸肺內科跟進,醫生翻查病人紀錄,發現早前瑪麗醫院自二○一六年起安排病人接受恆常肺部X光檢查,當中三度未有察覺肺部出現異常陰影。院方正為病人安排進一步檢查,以制定最適切之治療方案。
   
(3)瑪嘉烈醫院一名病人今年十一月因跌倒經急症室入院,被轉送到內科及老人科病房留醫,當時有呼吸困難,胸腔X光檢查顯示病人患有嚴重肺積水,醫生為病人安排引流處理積水情況。積水的化驗報告確診病人患有肺癌,醫院翻查病人病歷時,發現病人去年二月及今年五月於醫院接受的胸腔X光檢查,均顯示右邊肺部有陰影,惟當時醫護人員沒有察覺及跟進。病人目前由內科及老人科與腫瘤科跟進,並已安排電腦掃描作進一步檢查及制訂適切治療方案。
   
  三間醫院已分別向病人及家屬坦誠交代有關事件,並就事件道歉,目前已按其個別病情作出跟進治療,三間醫院會繼續向病人及其家屬提供所需協助。醫院已再次提醒前線同事須審慎檢視病人檢查結果,確保為病人提供適時診斷及治療方案。
   
  醫管局十分重視病人服務質素及安全,對上述不尋常的情況極度關注,將會邀請相關專科委員會派出代表,參與根源分析委員會的調查工作,並會在八星期內完成及公布報告的調查結果及建議。
 
2018年11月21日(星期三)
香港時間18時08分
即日新聞