伊利沙伯醫院公布一宗醫療風險警示事件調查結果
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伊利沙伯醫院（伊院）發言人今日（十月十二日）就早前公布一宗涉及產婦分娩後死亡的醫療風險警示事件，發布事件的調查報告結果：
一名24歲女子一直於該院進行定期產前產檢，因曾出現胎水少及蛋白尿的情況，醫生遂安排她於懷孕38周入院進行催生。產婦於今年八月十日早上入院以藥物進行催生，醫護人員一直監察產婦及胎兒的情況，當時情況穩定。產婦於晚上突然出現短暫抽搐情況，醫護人員隨即為病人檢查及監察，產婦數分鐘後心臟停頓，醫護人員立刻為產婦進行搶救及緊急剖腹手術取出嬰兒，其間繼續進行搶救，惟產婦反覆出現心臟停頓，情況危殆，延至八月十一日離世。
院方事後透過醫院管理局早期事故通報系統匯報有關事件，並成立根源分析委員會調查事件的根本原因。調查日前完成，並有以下結論：
- 產婦分別於懷孕33周及35周時出現蛋白尿及胎水少的情況，醫生遂安排產婦在懷孕38周入院進行催生，處理恰當；
- 產婦情況突然惡化，事前毫無徵兆，難以預料。醫護人員迅速確認產婦的危急情況，並為產婦進行急救。產婦於搶救期間，醫生進行了心肺復甦術、插喉和輸血，過程符合國際指引要求，急救期間醫護人員一直與其丈夫及家屬緊密溝通；
- 當產婦情況突然惡化並出現心臟停頓時，跨部門的專科醫護人員，包括婦產科、麻醉科及深切治療部的資深醫生，均及時到達病房協助盡力搶救產婦及嬰兒。搶救過程迅速、合適及全面；
- 醫護人員於產婦出現心臟停頓的四分鐘內，為她進行緊急剖腹手術取出嬰兒，剖腹生產過程迅速和恰當，合乎國際指引要求。嬰兒於留院18日後出院；
- 產婦心臟停頓後約一個小時後出現產後大量出血。根據產婦的臨床情況分析，箇中原因非常可能是羊水栓塞，併發彌散性血管內凝血及子宮收縮乏力。跨專科醫療團隊已為產婦進行各項搶救、輸血及不同的藥物治療；及
- 醫護人員就產婦情況突然急劇惡化，已考慮不同的可能性，並合力提供一切可行的搶救及適切的治療。
發言人表示，該院已接納委員會的調查結果，並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。醫院亦已向死者家屬交代調查結果，謹此再次向死者家屬致以深切慰問，病人聯絡主任會繼續與家屬保持聯繫，向家屬提供所需協助。
該院謹向根源分析委員會主席及成員致謝，委員會名單如下：
主席
- 廣華醫院婦產科部門主管梁永昌醫生
- 明愛醫院／瑪嘉烈醫院／仁濟醫院婦產科部門主管李啟雲醫生
- 東區尤德夫人那打素醫院深切治療科顧問醫生沈海平醫生
- 基督教聯合醫院婦產科部門運作經理黎瑞意
- 九龍中醫院聯網／伊利沙伯醫院質素及安全服務總監陳碧姬醫生
- 醫院管理局總辦事處經理（病人安全及風險管理）彭慕貞
完
2018年10月12日（星期五）
香港時間19時36分
香港時間19時36分