伊利沙伯醫院公布一宗醫療風險警示事件調查結果
**********************

下稿代醫院管理局發出:

  伊利沙伯醫院發言人就較早前公布的一宗有關大腸鋇劑灌腸造影檢查的醫療風險警示事件,今日(八月三十一日)發表調查報告結果及提出改善建議。

  一名患有長期病患的七十九歲女士七月四日在該院進行大腸鋇劑灌腸造影檢查時,放射師原本嘗試將導管置入肛門,但不當置入了陰道。放射師未有檢查導管置入的位置,期間向病人口頭確認導管放置於肛門,然後將導管前端的氣球充氣,以避免鋇劑在檢查期間漏出。在注入鋇劑後,放射科醫生於X光造影中發現有造影劑出現於病人盆腔,因此懷疑導管不當置入陰道,遂立即中止造影檢查,並通知放射師檢查導管的位置。放射師發現導管置入了病人陰道,隨即拔走導管。放射科醫生立即檢查病人,發現下身流出帶有血液的鋇劑。
 
  放射診斷部醫護人員立即轉送病人至急症室治理,並安排進行緊急電腦掃描檢查。電腦掃描結果顯示,病人的陰道、子宮及輸卵管均有鋇劑,陰道懷疑有裂傷。其後經外科、婦科、深切治療部醫生為病人進行綜合評估,並安排進行緊急手術,修補陰道傷口,清洗殘留的鋇劑,並切除輸卵管,以減低鋇劑引致腹膜炎的風險。病人手術後情況穩定,康復進度良好,已於七月二十四日出院。

  院方在事件後透過醫院管理局早期事故通報系統作出匯報,並界定為醫療風險警示事件,隨後成立根源分析委員會調查事件。委員會深入調查後作出以下結論:
 
  1. 放射師在置入導管時,沒有清楚看見病人的會陰部位。在置入導管後,亦未再次檢查導管位置。在置入導管前或後,放射師應該檢查並確認導管的位置,以避免同類事件再次發生。
  2. 在這次事件中,導管前端的氣球造成病人陰道損傷,並導致鋇劑進入病人的子宮及輸卵管。
  3. 醫學文獻顯示同類事件非常罕見。

  委員會向院方及醫院管理局提出下列建議,以提升病人安全:

    1. 檢討並修訂大腸鋇劑灌腸造影檢查的工作流程,以確保:
  • 在置入導管後,需由另一名放射師或放射科醫生,確認導管位置正確。
  • 在導管前端的氣球充氣前,需由醫生確認導管置入正確位置。充氣前亦需要評估對個別病人的效益、風險及需要性。

    2. 向放射診斷部所有員工講解事件,並在正式會議中總結今次事件所汲取的教訓

  伊利沙伯醫院已經向病人家屬解釋調查結果,並再次向病人及其家屬致歉,該院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。

  此外,該院已接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。醫院會按既定人事程序處理是次個案。放射診斷部在事件發生後已即時制定和落實新指引,放射師在置入導管後,除了要向病人確認位置正確外,亦需要由另一名放射師或放射科醫生進行第二次確認,才可以繼續進行檢查。

  該院謹向調查委員會主席及各成員致謝,委員會名單如下:

主席
——
曹慶恩醫生
廣華醫院、東華三院黃大仙醫院和聖母醫院診斷及介入放射科部門主管

成員
——
勞結蓮醫生
基督教聯合醫院放射學部門主管

麥淑嫻
瑪麗醫院放射科高級放射師

黃菊華
北區醫院和雅麗氏何妙齡那打素醫院放射科護士長

黃良
廣華醫院診斷及介入放射科部門經理
 
周綺文醫生
醫院管理局總辦事處高級經理(病人安全及風險管理)



2018年8月31日(星期五)
香港時間19時25分