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瑪麗醫院接納手術暫停個案調查報告
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下稿代醫院管理局發出︰
 
  瑪麗醫院發言人今日(一月五日)公布一宗肝臟移植手術安排的調查報告結果,並且接納小組的結論和建議。
 
  瑪麗醫院於去年十月十八日接獲職員通報,指十月十三日一宗肝臟移植手術進行期間曾暫停一段時間。醫院非常重視有關事件,並成立調查小組展開調查,小組已於十二月底向瑪麗醫院行政總監呈交報告。
 
  發言人說:「小組與相關醫護人員會面及翻查相關文件紀錄後,小組確認當日手術曾暫停三小時,有關暫停並無必要及可以避免,而有關個案是單一事件。」
 
  調查小組認為當日候召當值的瑪麗醫院外科榮譽顧問醫生吳國際,未有處理其候召工作與私家醫院預約手術時間上的潛在衝突,並錯誤評估瑪麗醫院外科榮譽副顧問醫生黃楚琳獨自完成手術的能力,亦沒有跟黃楚琳醫生預先商量應變措施。
 
  調查小組指黃楚琳醫生評估了供體肝臟後,認為需要資深醫生督導下方可進行手術,她經過考慮後,最終決定不獨自進行手術。
 
  有關暫停安排導致病人麻醉時間及供體肝臟缺血時間延長三小時。病人已康復出院,但調查小組指暫停手術並非對病人最好的安排,認為吳國際醫生未能作出適當部署令手術得以持續進行及避免不必要延誤,有關做法不能接受。
 
  發言人補充說:「調查小組同時檢視了肝臟移植團隊人手及候召安排,認為事發時團隊人手跟過去幾年相若,過往未曾發生同類事件,因此認為事件與人手編制及候召安排無關。」
 
  調查小組知悉監督手術的工作集中由吳國際醫生和另一位副教授負責,而吳國際醫生在過去的一年,完成及負責監督的移植手術宗數是肝臟移植團隊中最多的。

  調查小組向醫院作出以下建議,防止事件再次發生:

1. 制訂行為守則,加強手術室內的溝通及處理突發事件應變措施
2. 委任榮譽任命時,應發出行為守則加強規範其角色及責任,特別強調候召時必須確保能夠適時回應病人需要
3. 向肝臟移植團隊及手術室人員倡議優化醫療團隊管理概念(Crew Resources Management concept),令溝通過程更適時及準確
4. 建議外科部檢討肝臟移植團隊及肝膽胰外科團隊的工作安排,檢視有能力進行肝臟移植手術的外科醫生工作分配,以善用各人專長,避免個別醫生肩負過多職務

  發言人表示醫院已經接納調查小組的建議。發言人說:「本院高度重視病人安全,會按既定人事程序嚴肅處理跟進個案,醫院謹此向調查小組致謝。」
 
調查小組成員如下:
 
主席:
瑪麗醫院副行政總監唐漢軍醫生
 
成員:
瑪麗醫院管治委員會成員勞建青
 
香港大學醫學院外科學系主任/瑪麗醫院外科部門主管鄭永強教授
 
香港大學醫療系統臨床總監雷操奭教授
 
2018年1月5日(星期五)
香港時間16時20分
即日新聞