伊利沙伯醫院公布一宗醫療風險警示事件的調查結果
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伊利沙伯醫院（伊院）發言人今日（五月十二日）就較早前一宗醫療風險警示事件，公布以下的調查結果：
一名五十四歲女士因嚴重頭痛、頭暈及作嘔，於三月七日（星期二）晚上前往將軍澳醫院急症室求診，醫生診斷病人有嚴重腦出血及積水情況，遂即時將病人轉到伊利沙伯醫院神經外科繼續治療。
病人於三月八日（星期三）早上進行電腦斷層血管造影檢查。造影結果顯示病人右頭顱內動脈血管瘤出血及腦積水，引致腦壓上升。由於病人當時情況危急，有生命危險，需接受緊急開腦手術。調查指出，神經外科醫生即時為病人進行緊急左頭顱開腦手術，醫生在手術前未有在病人頭顱上畫上手術位置記號。其後麻醉科醫生於手術途中，檢視到於手術開始後不久上載於臨床資訊管理系統的電腦斷層血管造影的詳細報告，該報告指病人血管瘤位於右頭顱內。麻醉科醫生即時通知神經外科團隊，團隊覆檢報告後，神經外科醫生在完成第一階段的排出腦脊髓液手術後，便作出修正。神經外科醫生放回已打開的左頭顱骨，接著為病人進行右頭顱開腦手術。病人術後進展良好，其後已康復出院。
院方透過醫院管理局早期事故通報系統匯報有關事件，成立根源分析委員會調查事件，委員會認為：
- 醫護團隊在緊急情況下，為病人安排放射造影檢查，作出診斷及即時制定治療方案；
- 由於病人當時情況危急，有生命危險，故神經外科醫生在電腦斷層血管造影檢查影像上載至臨床資訊管理系統前，決定為病人安排緊急開腦手術。神經外科醫生根據初步檢視造影影像時的記憶，誤認血管瘤位於病人左頭顱，為病人安排緊急左頭顱開腦手術；及
- 醫療團隊當時有按既定程序，為病人在手術前進行「術前暫休」程序，包括核對病人身分、手術位置、對藥物的不良反應等。
委員會向院方及醫院管理局提出下列建議，以提升病人安全：
- 在未有電腦斷層血管造影詳細報告前，盡速上載初步影像至臨床資訊管理系統，以供醫生於手術前詳細覆核；
- 檢視及修訂手術安全的有關指引及核對清單，包括加入確認手術位置的記號，及在「術前暫休」程序加入覆核病人造影影像；
- 探討醫療團隊進行第二次「術前暫休」檢查的可行性，在施刀前再次核對病人身分、手術位置等；及
- 加強執行由外科醫生、麻醉科醫生及護士在核對清單上加簽確認的做法。
本院已向病人家屬解釋調查結果，並再次向家屬致歉，會繼續與家屬保持聯繫及提供所需協助。
伊院發言人表示，本院已接納委員會的調查結果及改善建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。根據當時的部門指引，醫生在進行術前的覆核程序及畫上手術位置時，需顧及手術的緊急需要，在兩者中取得平衡。院方會根據今次的調查委員會建議，再檢視部門指引。
院方現已落實部分建議，包括上載初步電腦斷層血管造影影像至臨床資訊管理系統；另外醫院管理局會向轄下公立醫院簡介及逐步推行上述建議。
本院謹向調查委員會主席及成員致謝，委員會名單如下：
主席
- 港島東醫院聯網署任服務總監（質素及安全）／東區尤德夫人那打素醫院神經外科顧問醫生彭佳源醫生
成員
- 九龍中醫院聯網服務總監（放射學）／伊利沙伯醫院副醫院行政總監（運作）／伊利沙伯醫院放射診斷部部門主管鄧國穎醫生
- 九龍中醫院聯網服務總監（質素及安全）／伊利沙伯醫院深切治療部榮譽顧問醫生陳碧姬醫生
- 瑪嘉烈醫院／葵涌醫院／北大嶼山醫院放射診斷部部門主管馬嘉輝醫生
- 屯門醫院／博愛醫院麻醉及深切治療部部門主管林國基醫生
- 屯門醫院手術室部門運作經理顏惠娟
- 醫院管理局總辦事處質素及安全部總行政經理（病人安全及風險管理）冼藝泉醫生
完
2017年5月12日（星期五）
香港時間19時30分
香港時間19時30分