伊利沙伯醫院發布一宗醫療風險警示事件調查報告
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下稿代醫院管理局發出︰

  伊利沙伯醫院(伊院)發言人就早前公布一宗產婦分娩後死亡的醫療風險警示事件,今日(一月二十五日)發布事件的調查報告。
 
  一名於伊院進行定期產檢、懷孕三十八周的三十三歲女子,於去年十一月二十八日出現俗稱「見紅」的狀況,於上午十時到達伊院,醫生為她檢查後,發現胎兒心跳較慢,遂安排她進行催生,期間醫護人員一直監察孕婦及胎兒的情況。醫生以「真空吸引」協助生產,產婦於當晚九時許誕下嬰兒。
 
  產婦其後開始出現產後出血及血壓低的情況,醫生即時為她進行緊急止血程序,包括輸血。惟病人情況轉差,醫生於晚上十一時許為她進行緊急剖腹手術,以檢查子宮出血狀況。手術期間,醫生決定為病人切除子宮,防止繼續大量出血。其後病人出現「彌散性血管內凝血併發症」以致嚴重子宮出血,手術期間病人一度心臟停頓。醫護人員在治療過程中與產婦家屬保持密切溝通,解釋情況。手術完成後,病人於十一月二十九日上午十時許轉送到深切治療部繼續治療。延至十一月三十日上午四時二十五分不幸離世。
 
  院方事後透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處呈報事件,並成立委員會調查事件的根本原因。調查報告完成後有以下結論:
 
  1. 院方的婦產科有既定系統及措施,以確保臨床服務質素,包括由合適資歷的醫生,定時診視產房內的病人。資深醫護人員隨時準備到場提供支援。
  2. 病人休克及心律過速的情況,與其子宮出血量不成比例,顯示病人除了失血外,亦可能有其他臨床狀況。醫療團隊當時診斷病人是因子宮收縮無力,而引致產後出血,並盡力排除其他病因。醫療團隊根據此診斷,為病人進行了全面和適切的臨床治理,包括注射各種止血藥物、子宮收縮藥物、子宮擠壓術和止血球及作輸液及輸血治療,惟病人情況迅速惡化至危殆狀況。在病人情況出現變化初期,醫療團隊未有知會資深醫生及其他醫療團隊會診。
  3. 病人抵達手術室時情況危殆及子宮持續出血,是否按計劃進行緊急子宮切除手術,或將病人送往深切治療部以支援其心肺功能,這一點值得商榷。而手術進行期間病人心跳停頓,是否需要繼續進行子宮切除手術,亦可再作檢討。事後檢討病人個案,鑑於病情嚴重及情況迅速惡化,委員會認同,即使採取不同的處理方案,病人最終的情況亦不會有很大差異。

  委員會在報告中提出下列建議予伊院以提升病人安全:
 
  1. 向包括婦產科、深切治療部及麻醉科等相關部門的員工分享個案,以跨專業模式治理危重病人。
  2. 加強培訓員工辨識及處理危重病人的能力。
  3. 檢視及修訂緊急治理危重病人的指引,包括適時提升與資深員工及其他專科的溝通,及盡早將病人轉介至有關專科。
  4. 評估和監察團隊的表現,舉行定期模擬訓練及個案討論。
 
  院方已接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處提交調查報告。連同另一宗較早前已完成調查的產婦分娩後死亡個案,院方已一併檢視病人安全的措施,並在培訓、臨床指引等方面,落實多項改善措施。
 
  伊利沙伯醫院行政總監盧志遠醫生說:「本院非常關注最近數個月發生的產婦分娩後死亡事件;有關的醫療團隊自去年十二月起,已陸續接受模擬訓練,以提升處理產後大量出血個案及其它臨床緊急情況的應變能力。」
 
  盧志遠醫生向死者家屬再次致以深切慰問,病人聯絡主任已經向家屬交代調查報告結果,並會繼續與家屬保持聯繫提供所需協助。
 
  院方謹向調查委員會主席及成員致謝,委員會名單如下:

主席
威爾斯親王醫院婦產科部門主管張德康醫生
 
成員
醫院管理局總辦事處高級行政經理(病人安全及風險管理)蕭詠詩醫生
九龍中醫院聯網臨床服務統籌(內科)何曉輝醫生
九龍中醫院聯網服務總監(質素及安全)陳碧姬醫生
新界西醫院聯網副服務總監(質素及安全)關慧敏醫生
瑪嘉烈醫院顧問助產士何麗芳女士



2017年1月25日(星期三)
香港時間17時45分