伊利沙伯醫院公布一宗醫療風險警示事件調查結果
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伊利沙伯醫院（伊院）發言人今日（十二月二十一日）公布一宗涉及產婦分娩後死亡的醫療風險警示事件調查報告。
伊院於今年十月十一日公布該宗醫療風險警示事件。一名懷孕三十七周的二十六歲女士，於十月六日早上到伊院進行定期產檢時，發現她患有妊娠毒血症，出現蛋白尿和高血壓的情況，醫生安排她入院進行催產，催產期間醫護人員一直監察孕婦及胎兒情況。該名產婦於同日晚上七時許產下女嬰，嬰兒情況穩定。產婦於生產後不久出現血流量增多，經診斷為子宮收縮乏力，即時進行緊急治療，以控制出血情況，包括給予凝血藥物、輸血和放置止血球囊。其間醫護人員檢查已排出的胎盤，初步認為胎盤組織完整，而及後進行超聲波檢查，亦無發現體內遺留任何妊娠組織。
惟產婦於同日晚上約十時情況轉差，需接受急救，及後出現「彌散性血管內凝血併發症」，引致出血不止。醫生向病人家屬解釋情況後，決定為病人進行緊急子宮切除手術，以防止再大量出血。
產婦其後轉送往深切治療部繼續接受治療，並分別於十月七日凌晨二時許及早上六時，進行兩次緊急止血治療程序，以及給予大量輸血及多種凝血藥物以控制出血；但產婦當時多個器官衰竭，於十月九日情況再度轉差，需要於當日早上七時許進行第三次緊急治療程序，經搶救無效延至上午十一時不幸離世。其後病理學報告顯示，發現有少量胎盤組織在病人的子宮內。
院方透過醫院管理局早期事故通報系統匯報有關事件，並成立調查委員會去調查事件的根本原因，調查完成後有以下結論：
- 病人產後大量出血源於病人子宮收縮乏力，而子宮內殘留的妊娠組織令情況加劇，導致出現嚴重的「彌散性血管內凝血併發症」；
- 各種止血治療方案曾令病人初期的情況有所改善，使醫護團隊誤以為產後出血情況已經受控，以致未能及時察覺病人因產後出血引致早期休克徵狀；及
- 醫護人員檢查產後胎盤時初步認為胎盤組織完整，以致於診斷作出處理方案時，集中處理子宮收縮乏力的情況。
委員會在報告中提出下列建議以提升病人安全：
- 院方應檢視處理產後出血的相關指引，包括為病人放置止血球囊後，需適時為病人進行評估；若初期治療效果不理想，必須及時提升治療級別；及
- 院方應加強員工對及早察覺產後出血症狀及相關治療的培訓；並透過演練作評估和監察團隊表現。
發言人表示，伊院已接納委員會的調查結果及改善建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。院方會為醫護人員安排有關處理緊急處理產後出血的模擬訓練，以提升各醫療團隊（包括婦產科、麻醉科及深切治療部）對處理產後出血的應變能力及增加產科處理急症的人手。伊院謹此再次向死者家屬致以深切慰問，病人聯絡主任會繼續與家屬保持聯繫，向家屬提供所需協助。
伊院謹向調查委員會主席及成員致謝，委員會名單如下：
主席
廣華醫院婦產科部門主管梁永昌醫生
成員
九龍中醫院聯網服務總監（質素及安全）陳碧姬醫生
威爾斯親王醫院麻醉及深切治療科顧問醫生葉曉怡醫生
伊利沙伯醫院麻醉科副顧問醫生李若英醫生
屯門醫院婦產科部門運作經理嚴清秀
醫院管理局總辦事處質素及安全部總行政經理（病人安全及風險管理）冼藝泉醫生
完
2016年12月21日（星期三）
香港時間17時00分
香港時間17時00分