伊利沙伯醫院公布一宗醫療風險警示事件的調查結果
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伊利沙伯醫院發言人今日（十二月九日）就月前公布的一宗人工心肺儀器不正常出現氣泡個案，發表調查報告結果及提出改善建議︰
本院於今年九月二十一日公布，一名四十四歲男病人於九月十六日晚上十一時許因胸口痛到本院急症室求診。檢查發現病人因心肌梗塞導致心臟衰竭，急症室醫護人員即時為他輸注強心劑。病人於九月十七日清晨四時許被轉送至心臟加護病房，當時出現嚴重休克及心律不正，情況危殆，醫護人員立即為他進行心臟除顫急救。病人其後接受經皮冠狀動脈介入治療（俗稱「通波仔」手術），期間曾一度心跳停頓，醫護人員需要為病人接駁人工心肺儀器，輸送氧氣至病人的血液循環系統，以支持其心肺功能。「通波仔」手術其後完成。
病人於手術後被安排在深切治療部繼續接受密切監察。個多小時後，醫生發現病人使用的人工心肺儀器血流量偏低，而輸送病人血液至儀器的喉管不正常地出現氣泡，遂即時夾緊喉管避免氣泡流回病人體內，同時立即檢查該儀器的所有喉管，並無發現有破損情況。病人當時情況仍然危殆，醫生即時為他接駁另一部人工心肺儀器。惟病人血壓持續偏低，再度心跳停頓，最終在同日下午離世。
院方其後成立根本成因分析委員會調查事件，檢視可能導致病人或儀器喉管出現氣泡的成因及源頭。委員會曾研究各項可能出現氣泡的成因，包括靜脈輸注過程及病人內臟可能出現破損等，惟未能確定成因。委員會亦審視了整宗事件的處理程序，確認負責操作人工心肺儀器的醫護人員已接受相關培訓，並取得資格認證；而醫護人員亦已遵從部門的既定指引，為病人接駁人工心肺儀器及處理突發情況。
鑑於為病人接駁人工心肺儀器屬高風險的醫療程序，調查委員會在檢視事件和基於觀察所得出的結論後，作出了以下各項建議：
- 醫護人員須時刻保持警覺，以及早發現病人情況有變及作出適時應變處理；
- 透過模擬訓練及經驗分享，提升醫護人員在處理人工心肺儀器輸送喉管出現氣泡或病人血管出現空氣栓塞時的應變能力；
- 加強接駁人工心肺儀器的訓練；並建議護士獨立為病人接駁人工心肺儀器程序前，須通過相關程序的能力評核；以及
- 確保及時呈報事件，並妥為保存涉及的儀器、用具或消耗品等，以便事件後進行調查。
伊利沙伯醫院接納委員會的調查結果及改善建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。有關個案已轉交死因裁判官跟進。
本院已向死者家人交代調查結果，並再次向死者家人致以深切慰問。病人聯絡主任會繼續向家人提供所需協助。本院並謹向調查委員會主席及成員致謝。委員會名單如下：
主席
- 九龍中聯網服務統籌專員（外科）／伊利沙伯醫院麻醉科顧問醫生周雨發醫生
成員
- 伊利沙伯醫院心胸外科部體外灌注組護士長王家麟；
- 東區尤德夫人那打素醫院深切治療科部門主管殷榮華醫生；
- 屯門醫院內科及老人科副部門主管任炳華醫生；
- 瑪麗醫院成人深切治療部顧問護師黎自強；以及
- 醫院管理局高級行政經理（病人安全及風險管理）蕭詠詩醫生。
完
2016年12月9日（星期五）
香港時間18時55分
香港時間18時55分