瑪麗醫院公布醫療風險警示事件調查報告
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
瑪麗醫院發言人今日（七月二十九日）公布一宗涉及拔除導管程序的醫療風險警示事件調查報告。
瑪麗醫院於今年五月三十日公布該宗醫療風險警示事件。一名八十三歲男病人因心肌梗塞入住成人深切治療部，於五月二十七日早上，醫護團隊建議為病人拔除頸部三腔血液透析導管（導管）及安排轉往普通病房。一名深切治療部護士為當時坐在扶手櫈上的病人拔除導管，大約十分鐘後病人突感不適，附近兩名醫生見狀立即評估病人情況並施行心肺復甦法急救，病人於大約四分鐘後恢復心跳。
病人當日下午經治療後情況漸趨穩定，但翌日（五月二十八日）早上再次出現心肌梗塞，心臟科醫生考慮到進行心導管介入手術風險太高，建議續用藥物治療。病人及後情況轉差，於五月三十日凌晨不治。個案已轉交死因裁判官。
院方透過醫院管理局早期事故通報系統匯報有關事件，並成立調查委員會調查事件的根本原因及提出改善建議，委員會注意到該名護士對相關血管空氣栓塞風險的認知不足，而未有跟從拔除導管的標準做法。
委員會在報告中提出以下建議，改善拔除導管的安全水平：
1. 建議臨床部門推廣及提升拔除導管安全做法，除非基於臨床考慮因素，否則應安排病人平躺或處於腳高頭低的位置拔除導管；
2. 提倡避免空氣栓塞風險的正確做法，是在病人吸滿一口氣後才拔除導管，即使病人不能忍住呼吸，也只能呼氣；
3. 建議部門檢視入職培訓的內容、加強臨床指導，及檢討持續評估員工表現及知識傳遞的模式。
發言人表示，本院已向醫院管理局總辦事件呈交調查報告，及接納委員會的建議，並將按既定人事程序跟進個案。醫院謹此再次向死者家屬致以深切慰問，並會繼續與家屬保持聯繫，提供所需協助。
完
2016年7月29日（星期五）
香港時間17時40分
香港時間17時40分