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廣華醫院公布嬰兒墜地受傷事件調查報告
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下稿代醫院管理局發出:

  廣華醫院行政總監屈銘伸醫生早前委任跨部門專家小組,調查一名初生女嬰在廣華醫院留院期間墜地受傷的事件。專家小組已經完成調查報告,並於今日(七月十九日)公布調查結果。
   
  屈銘伸醫生重申醫院十分重視事件,事發後已立即安排兒科醫生為女嬰進行臨床檢查、X光、腦部電腦掃描及磁力共振檢查,並同時與女嬰的家人保持緊密聯繫。
   
  屈銘伸醫生表示:「專家小組主席孫天峯醫生和我今日已向女嬰的家屬交代調查結果,並就女嬰在住院期間意外墮地再次致歉,承諾會繼續跟進女嬰的情況,提供可行協助。女嬰現時仍然留院觀察,情況穩定。」
   
  廣華醫院於六月六日成立跨部門專家小組,詳細調查是次事件,期望找出事件發生的最可能原因,以及相關的風險因素,並提出改善建議。
   
  根據調查結果,事發現場為新生嬰兒特別護理部病室。病室間隔成六個開放式小區,每個小區可放置一至兩張病床或嬰兒溫箱。而病室當時共有七名病人,包括該名初生女嬰。病室中間設有一張護士工作枱。當日下午大約三時,護士因應女嬰的臨床需要,把其睡墊設置調較至輕微傾斜狀態,以保持女嬰呼吸暢順。該名護士隨後妥善關上溫箱兩個工作窗後,在溫箱外蓋上溫箱布以遮擋外圍燈光,避免影響女嬰休息。該名護士隨後回到護士工作枱與另一名護士在病室內進行換班交接工作。與此同時病室內有另一名當值護士在執行工作,亦有一位女士經病房職員安排在探病時間以外到病房餵哺其嬰兒。約十五分鐘後,病室內的三名護士及該女名女士聽到異常聲響及嬰兒哭聲,兩名正在進行換班交接的護士即時前往查看,發現女嬰躺卧在地上,嬰兒溫箱接近頭部的一個工作窗亦處於開啟狀態。

  專家小組曾仔細查問涉事員工,並多次到現場實地視察及檢查涉事的嬰兒溫箱。有關嬰兒溫箱的工作窗鎖為靜音設計,避免開關工作窗發出的聲音影響嬰兒休息。專家小組認為事件發生的可能情況是護士以溫箱布遮蔽溫箱時誤觸已鎖上的工作窗鎖,並因溫箱布阻擋視線而未能察覺工作窗被意外打開;而由於當時嬰兒睡墊被設置為輕微傾斜狀態,女嬰頭部與工作窗處於同一高度,所以有可能從被意外打開的工作窗滑出溫箱外。
   
  專家小組認為上述可能出現的情況,反映使用有關設計的嬰兒溫箱的方式和程序存在一定風險,因此提出以下改善建議:
  
  1. 護士需複查及確認工作窗的安全紅線顯示,確保工作窗完全關上;
  2. 檢視可行方法,確保醫護人員在有需要於嬰兒溫箱外蓋上溫箱布時,不會遮蔽工作窗;及
  3. 設置嬰兒溫箱內之睡墊時,避免調較至嬰兒頭部與工作窗處於同一高度,令嬰兒有可能因此滑出溫箱外。

  醫院管理局今日已發出安全警示,通知有關臨床部門相關風險,提醒醫護人員使用同型號嬰兒溫箱時的安全使用方法,避免同類事件再次發生。
   
  警方目前仍在就此事件進行調查,廣華醫院會配合警方的調查工作。屈銘伸醫生衷心感謝專家小組的工作及建議,並再次向女嬰及家屬致歉。
 
2016年7月19日(星期二)
香港時間18時55分
即日新聞