伊利沙伯醫院公布一宗使用逾期手術縫合線醫療事件調查報告結果
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下稿代醫院管理局發出︰

  伊利沙伯醫院發言人就月前公布的一宗使用逾期手術縫合線醫療事件,今日(九月十二日)發布調查報告結果:

  伊利沙伯醫院心胸外科今年七月三日接到報告,發現二○一三年七月至十二月期間為病人進行心臟手術時,曾使用了逾期的手術縫合線(聚酯不可吸收縫合線)。該批手術縫合線的保質期限是直至二○一三年六月為止,保質期一般為五年,並且一直以密封的形式消毒包裝。

  院方非常關注該次事件,公布後即時成立根本成因分析委員會及由獨立專家組成的臨床檢討小組(委員會及小組成員表見附件)進行深入調查。根本成因分析委員會的調查報告指出,有關部門因過量採購該批心臟手術專用的縫合線,在存貨過多下,護理人員未有跟從指引而繼續使用超逾保質期的縫合線。調查報告認為,手術室部門自行設立一套不同的員工督導及監管機制,而採購有關醫療用品過程亦欠缺適當監察,均是導致今次事件的原因。

  經過兩個委員會檢視病人個案後,確定涉及的病人總數為104人,而非七月五日公布的239人。原因是當日公布的數字是根據初步評估,之後院方再安排人手詳細審閱每份病歷再確定,而在104名相關病人中,13人因自身疾病已經離世。

  臨床檢討小組在檢視個案過程中,曾向相關供應商取得同樣過期六個月的手術縫合線進行測試,結果發現逾期的手術線在密封包裝貯存下,細菌及質素測試並無異常。小組詳細檢視該13名死亡個案的臨床紀錄後,亦顯示病人離世與使用逾期手術縫合線無關。

  總括調查結果,根本成因分析委員會作出以下建議:

1. 醫院須加強採購及庫存控制的監察,以及用品逾期時的提示機制,尤其是庫存控制系統內現時沒有涵蓋的醫療消耗品,例如用量少及專科用的手術縫合線。
2. 醫院管理層應該檢視各專科手術團隊的管理機制,促進行政及管理,以及統一相關管理人員的權力及責任。
3. 醫護人員應加強溝通,如有疑問時應提出,管理層要讓前線同事知道,他們可以隨時提出意見。

  伊利沙伯醫院行政總監盧志遠醫生表示,兩份報告已呈交醫院管理局總辦事處。院方接納調查報告結果,並已落實執行各項建議。盧志遠醫生就事件代表院方再一次向受影響病人及家屬致歉。院方正聯絡受影響的病人解釋事件,亦會為病人安排跟進檢查。

  盧志遠醫生表示,院方會按既定人事程序跟進個案。他同時衷心感謝委員會及小組主席和各成員的努力付出。



2014年9月12日(星期五)
香港時間18時34分