醫管局發布風險管理刊物
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下稿代醫院管理局發出︰

  醫院管理局(醫管局)今日(一月二十八日)同時出版《風險通報》雙月刊及《藥物安全》期刊,進一步提升公立醫院醫護人員的風險管理意識。

  醫管局會就每宗嚴重醫療事件作成因分析,並從中總結出有關病人安全的寶貴經驗,透過《風險通報》雙月刊與各醫護人員分享和學習。

  最新一期的《風險通報》主要警醒醫護人員一宗涉及不慎減低藥物劑量的病人個案;一宗將紗布物料遺留在病人體內的個案,以及六宗病人自殺個案,並分析事故的根本原因和提出相關改善建議,以防止日後再次發生同類事件。

  至於藥物處理程序方面,醫管局早於一九九四年開始在公立醫院實施《藥物處理程序監察系統》,透過定期出版《藥物安全》期刊(前稱《藥物處理程序監察系統》期刊),分享有關藥物處理程序的個案和數據分析,不斷提高醫護服務質素。最新一期期刊共分享了六宗個案,並提出建議,防止同類事件再次發生。《藥物安全》期刊每六個月出版一次。

  另外,醫管局亦發布昨日(一月二十七日)獲大會通過的嚴重醫療及重大風險事件周年報告(二○○九年十月一日至二○一○年九月三十日)。

  大會成員知悉醫管局由二○○七年十月一日開始實施嚴重醫療事件政策,並於去年(二○一○年)一月作出修訂,以進一步改善公立醫院對嚴重醫療事件的通報、管理和監察。首份周年報告已於二○○九年一月發表,讓公眾閱覽。

  周年報告臚列出公立醫院通報的三十三宗嚴重醫療事故,較去年及前年(二○○九)的四十宗及四十四宗為低,數字連續第二年下降。報告指出,下降原因主要是病人自殺個案減少,令整體通報個案下降,而病人自殺一向佔嚴重醫療事件的首位。

  醫管局行政總裁梁�蠸斳憟舠j調,去年一月一日開始,公立醫院須同時呈報「重大風險事件」。他說:「這項措施的目的是要加強醫護人員關注臨床風險,鼓勵他們在構思安全設計、工作流程及實踐上能有更創新的想法,以減低臨床風險及提高病人安全。」

  「重大風險事件」是指那些獲醫護人員及時察覺並能夠及早糾正的事件,而這類幸未釀成錯失的事件並沒有對病人造成永久傷害或導致死亡。在過去一年,公立醫院共呈報八十一宗「重大風險事件」,其中七十二宗涉及藥物錯失及九宗屬錯誤識別病人身份或資料。

  醫管局嚴重醫療事件周年報告已上載至 www.ha.org.hk/report/sentinel_event,供醫護人員及公眾瀏覽。兩份風險管理期刊(只備英文版)均已向公立醫院的醫護人員發布,以達致持續質素改善的目的。有興趣閱讀兩份刊物的公眾,可登入網頁 www.ha.org.hk/riskalert 及www.ha.org.hk/msb 瀏覽有關內容。

完

2011年1月28日(星期五)
香港時間17時50分