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下稿代醫院管理局發出：
醫院管理局大會成員在今日（九月二十一日）舉行的公開會議中，聽取管理人員就促進病人安全和加強向公眾問責提出的連串建議。
醫管局主席胡定旭指出，雖然提供醫護服務過程十分繁複，並有潛在風險，但保障病人安全是醫管局的基本責任。「最重要的是我們制訂有效的事故管理機制，前線員工可以分享及學習經驗，公立醫院亦可以藉此不斷改進系統和程序，更臻完善。」
胡定旭同時重申處理醫療事故必須抱着開誠布公的態度。
「所有公立醫院都要向涉及事故的病人和家屬明確交代事件始末；在得到病人和家屬的同意後，亦要適時向公眾公布嚴重的個案。」
醫管局目前透過每兩個月出版的「風險通報」和每半年出版的進度報告，公布所有嚴重醫療事件。
行政總裁蘇利民表示，醫管局及公立醫院的風險管理團隊在過去數年已推行了多項質素改善措施，特別針對風險最高的項目，例如錯調病人身份、病人跌倒和褥瘡問題，及抗藥性金黃葡萄球菌感染等。
「我們很高興見到公立醫院在這幾方面都有明顯改進，情況亦與外地同類醫護機構相若。」蘇利民稱。
就公眾近日對數宗醫療事故的關注，醫管局已向食物及衞生局提交改善建議，在數個主要範疇加強病人安全。
建議中的改善措施包括引進新的事故管理制度、同儕檢討和病人意見收集、加強藥物安全、透過科技減少人為錯誤、改善員工作量、以及改革人力資源政策及程序。
在新的事故管理制度下，醫管局將會擴闊需呈報及檢討事故的準則，以涵蓋可能會對病人構成嚴重傷害的事故，即使事件並沒有真正對病人造成傷害。
醫管局總辦事處亦會設立一隊核心小組檢視這類嚴重事件，以確保處理方法一致。蘇利民補充說：「這樣可平衡檢視的獨立性和醫院對責任的承擔。」
「核心小組成員包括來自所有公立醫院聯網的資深醫生、護士和專職醫療人員。此外，我們會邀請醫院管治委員會成員中的非業界人士加入團隊，以加強事故檢討過程的透明度。」
就每宗嚴重醫療事件成立的四至五人根源分析小組，同樣有來自聯網內及其他聯網的專業和非業界成員組合。
另一方面的改善是有關同儕檢討和病人意見收集。
「醫院會進行病人安全巡視，檢討措施，及簡化不同的程序常規，涉及的範圍包括病人入院及出院、臨床交接、感染控制、藥物管理、病人同意書等。」蘇利民補充說。
「為進一步加強收集公眾的意見，我們即將進行病人滿意程度調查，並會改革現行的處理投訴機制。」
「我們同時會廣泛採用先進科技，例如二維條碼系統，以減少因人為錯誤引致的錯調病人身份及混淆血液樣本等事件。」蘇利民進一步指出，醫管局會繼續探討其他身份確認技術，例如採用射頻鑑辨技術處理嬰兒及病人遺體的身分。
他表示管理層亦完全清楚前線員工現時面對人手和服務量的壓力問題，一直以來已有專責小組跟進醫生工時及工作量的問題。
「重開護校亦令未來護理人手供應出現曙光，護士每年的畢業人數將會由去年的700人逐步增加至2012年的1,800人。護士管理層亦正重新釐訂護士工作量標準、並會調配更多培訓中的護士前往工作量最繁重的單位。」
管理層會竭盡所能協助前線員工在安全的環境下，有效率和有效地執行職務，不過一些涉及個人責任的無心之失仍難避免。
根源分析可以協助確定失誤的原因，包括系統或人為錯誤，但實際的紀律處分一向由醫院管理層按現行人力資源政策去決定。
「考慮到員工及公眾關注不同醫院聯網及醫院在紀律處分的過程及標準上出現差異，我們會檢討目前的人力資源政策。」
醫管局將會成立中央機制回顧所有個案，以分享經驗及可堪借鏡的做法。醫管局將會訂立「連貫清單」讓前線管理人員可按事件的性質和嚴重性，考慮不同的紀律處分方式。醫院亦可以向聯網或總辦事處的人力資源部查詢其他過往案例作參考。
醫管局亦會成立中央職員紀律委員會，負責檢討涉及極嚴重臨床事故的個案。
「我們最終的目標固然是盡量杜絕醫療事故，但假如所有安全系統和有效指引仍未能防止不幸事情的發生，公眾人士會期望我們對犯錯員工作適當的紀律處分，以體現問責精神。對員工來說，我們會確保紀律處分程序是在公平公正的制度下進行。」蘇利民總結時說。
完
２００９年９月２１日（星期一）
香港時間１９時５８分