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下稿代醫院管理局發出：
港島西醫院聯網總監（聯網）就早前東華醫院（醫院）於四月十一日發生的一宗藥物事故，委任之獨立調查委員會（委員會）已完成調查工作。事故涉及派發錯誤劑量的藥物苯巴比妥（Phenobarbitone - PB）予六名住院病人服用。 其中一名病人不幸逝世，而其死因已交由死因裁判官調查跟進。其餘五名受藥物事故影響的病人，三名現仍住院的病人情況穩定，而另外兩名病人已經出院。
調查報告已於今日（六月十六日）呈交醫院管理局總部。
委員會認為事故主要原因如下:
(1) 供應商送錯一瓶苯巴比妥（PB）予東華醫院
醫院原訂購三瓶 （每瓶1,000粒）的PB 30毫克。供應商其後送了三瓶苯巴比妥予醫院，而其中錯誤地包括一瓶PB 60毫克（1,000粒）。
(2) 難於辨認兩種不同劑量的苯巴比妥（PB）
一向以來，由於醫院只訂購及儲存單一劑量的PB藥丸（30毫克），加上三瓶PB藥瓶無論尺寸、高度和顏色都是一樣，而其劑量的資料只顯示在藥瓶上的標籤，所以員工並無察覺其中一瓶的劑量不同。
(3) 在「預先包裝藥物」過程中未能發現劑量不同
在「預先包裝藥物」的過程裏，藥劑部員工需將一瓶1,000粒的PB藥瓶藥丸再分別包裝至每樽20粒的小瓶內供病房使用。在過程中，員工只需在「預先包裝藥物」紀錄表填寫藥物編號。由於在過程中未能正確核對藥物名稱及劑量，所以導致員工未能發現PB 60毫克藥瓶上所顯示劑量的差異。
(4) 藥劑部員工發現PB 60毫克藥丸顏色有異卻未察覺原來是劑量不同
雖然有三位藥劑部員工在「預先包裝藥物」過程時分別進行不同的核對PB 60藥瓶程序，但最終未能發覺藥瓶所顯示的劑量與標籤不同。負責最後核對的員工有察覺PB 60毫克藥丸顏色(粉紅色)與平時的藥丸顏色不同(綠色)，但他仍以為是PB 30毫克。其後，把「藥丸顏色有改變」的告示貼於小藥瓶上，通知病房職員有關藥物的顏色已更改。
根據委員會了解，東華醫院藥劑部及藥倉在今年三月至四月期間都忙於處理一連串的大量藥物回收及檢查藥物工作，這可能是導致員工在藥物核對過程減低警戒心的原因。此外，由於醫管局會時常轉換不同供應商以提供一些常用的藥物，故此，藥劑部員工亦習慣同類藥物外觀會可能轉變。至於貼於PB小藥瓶上的「藥丸顏色有改變」標籤更加令病房護士在核對所供應藥物的劑量減低警覺，以致病房護士被誤導，以為藥劑部仍然供應PB 30毫克劑量而只是藥物顏色轉變。
委員會對此事件提出以下建議:
1.改善「預先包裝藥物」處理程序，包括為藥劑部員工擬定及執行清晰工作分類、安排、權責及工作指引以防止藥物事故再次發生。
2.為使員工當藥劑部面對突如其來的大量工作時，可專心處理高風險職責，部門應制定緊急工作應變計劃，重新分配工作優先次序及安排。
3.為減少高量而重複性的預先包裝藥物程序可能引致的失誤，應考慮引入改善系统措施，例如供應量少包裝的藥物及考慮設置中央預先包裝藥物服務給各醫院。
4.為減低供應藥物出錯和減少經常轉換藥丸大小及形狀而導致錯誤核對藥物的風險，藥廠和供應商應盡量提供容易辨別的藥瓶、包裝、顏色以茲識別各種藥物及其劑量；和考慮提供有最新藥物外觀資料的统一藥物識別予各醫院供核對藥物之用。
東華醫院感謝委員會盡心投入調查工作及完成報告。醫院接納報告內之建議。事故發生後，院方已即時檢討有關運作程序並已執行及加強一系列的改善措施以防止同類藥物事故日後再次發生。今日下午院方已向有關病人和家屬解釋報告內容和建議。此外，跟進委員會的調查結果及根據醫院管理局的人力資源條例，聯網已成立紀律調查委員會審視涉及此藥物事故有關員工的工作表現。聯網會因應紀律調查委員會的調查結果及建議，而決定對個別員工作出適當的紀律處分。
完
２００９年６月１６日（星期二）
香港時間２１時００分