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下稿代醫院管理局發出：
就北區醫院在本年七月發生一宗不恰當乳房割除手術事故，北區醫院發言人今日（十一月二十日）有以下公布：
新界東醫院聯網於事件發生後立即成立專家調查小組，深入調查及跟進導致事故因由，並建議相應改善措施以防止同類事件再次發生。調查小組成員包括：醫管局病理學專科委員會主席吳榮豐醫生、醫管局外科專科委員會主席莫碧添醫生、中文大學病理解剖及細胞學系系主任吳浩強教授及醫院管理局病人安全及風險管理高級護理主任何沛儀。調查報告已呈交醫院管理局總辦事處。
事件涉及一名女病人，在病房進行抽取乳房活組織後，用以盛載活組織樣本的樽內，同時存放着另一名患乳癌女病人的乳房組織，事件導致該名女病人被診斷為患上惡性腫瘤，並接受左邊乳房割除手術。經多次的脫氧核糖核酸（ＤＮＡ）測試後，調查小組確認患癌組織所屬之女病人，該名病人於同一病房內較事主早十四日進行抽取乳房活組織檢查，她已接受適當的治療。
專家調查小組認為導致一個標本樽內同時盛載了兩個病人的乳房活組織有下列的原因：
（一）醫護人員在病房內替患乳癌之女病人抽取乳房活組織期間，用了多於一個標本樽來盛載其乳房活組織；
（二）其樣本沒有被即時標籤，其中一個標本樽更被誤為未被使用；
（三）於十四天後，該標本樽被用作盛載主事病人的乳房活組織。
調查小組認為事件應在外科病房內發生，而醫生和護士均涉及抽取組織的程序。調查小組對事件提出以下建議：
－ 進行抽取活組織程序時，必須明確指定負責標籤樣本的職員；
－ 在完成程序後，樣本必須即時標籤；
－ 將曾被開啟但沒有使用的樣本盛載樽棄置；
－ 院方可考慮選用有密封標記的樣本盛載樽，不可使用封條已損毀的樽；
－ 每次只安排一名護士負責協助整個有關程序；
－ 醫護人員須要詳細記錄替病人進行有關程序及其數據，包括負責進行程序的醫生，成功抽取組織的次數及所抽取組織樣本之總數。
北區醫院感謝調查小組成員並接納報告內之建議。事件發生後，院方已迅速檢討有關運作程序，並已執行及加強一系列的改善措施，包括完善處理病人活組織樣本及標本，以及標籤指引等，並會尋求引入使用密封標記的樣本盛載樽。現時該名受影響的病人的康復進度理想。院方已與病人家屬會面，再次表達歉意，並交代和解釋有關報告之內容和建議，以及醫院日後的跟進工作。院方重申會繼續與他們保持緊密聯絡，並提供最適切的協助。醫院會訓示和輔導涉及事件的員工，並進一步跟進調查報告提出的所有建議，以加強風險管理及改善醫院服務質素。
完
２００８年１１月２０日（星期四）
香港時間１９時００分