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下稿代醫院管理局發出︰
醫院管理局在本月初委任香港大學微生物學系系主任袁國勇教授率領一個四人專家小組，調查一宗於屯門醫院發生的罕見嚴重輸血反應事件，小組已經完成調查報告，並提出一系列建議，進一步提昇血液捐贈、儲存及運輸過程的標準及安全，同時加強治療輸血後不良反應的臨床指引。
醫管局質素及安全總監梁栢賢醫生今日（一月二十二日）表示，醫管局已經收到調查小組的報告。梁醫生感謝小組成員憑着其專業精神和高效率，在緊迫的時間表下完成整項調查工作，並提出一系列建議。醫管局接納有關建議，並會深入詳細研究如何具體執行建議內容，以加強病人服務的質素和水平。
醫管局按照一貫程序，首先由屯門醫院於今日下午二時三十分約見逝世病者家人，交代調查報告結果及醫院的跟進措施。其後於下午三時三十分由調查小組主席袁國勇教授主持新聞發布會，向公眾公布調查結果及建議。
調查小組由袁國勇教授擔任主席，其他成員包括醫院管理局（輸血服務中心）血液及血製品安全專家小組成員朱雲醫生、屯門醫院血科顧問醫生楊耀明醫生，及輸血服務中心副顧問醫生蔡偉超醫生。小組詳細調查整件事件的過程，包括由收集血液以至病人輸入受污染的血液，以及其後的臨床治療程序。
袁教授今日公布調查報告結果及建議時表示，根據小組的調查觀察，香港的輸血服務和屯門醫院的臨床治療服務均處於很高的水平；屯門醫院今次事件確實是一宗罕見的單一個案。
「今次調查涉及的所有專業人員，在提供服務時均有依循國際標準及遵照部門服務指引。沒有人需要對這宗罕見事件負責。」袁教授指出。
「盡管調查小組已經盡了很大努力，但亦無法確定一個月前的事情如何發生。然而，小組証實從死者血液、涉及輸注的血液，以及從一個置有冷卻劑的血包運送發泡膠箱內多個冷凝水樣本中找到的『螢光假單胞菌』中之一個樣本，均屬相同的脫氧核糖核酸指紋圖譜。不過，小組無法事後重組血液在那個環節受到污染。」
為減低有關風險，小組根據各個關鍵環節，包括溝通過程、隨後的微生物測試結果、以及現有的文獻資料等作出了風險評估，然後提出一系列建議。重點如下︰
捐血、血液儲存及運送
－ 負責收集血液的抽血人員及護士應使用計時工具，例如計時器或秒表，確保執行消毒皮膚的既定時間。
－ 血包軟管在加熱封口及切割前，應確保軟管乾爽及表面沒有可見的冷凝水，對軟管的處理程序次數亦應減至最少。
－ 應採取措施減少血液運送箱或任何儲存器的冷凝水，容器必須定期消毒，以減少環境中的細菌數量，從而減低細菌由血包軟管上極微細缺口進入血液的風險。此等缺口理論上極為罕有，亦不能用肉眼察覺。
輸血及不良反應的處理
－ 應考慮根據醫管局的指引，推行不良輸血反應及其處理的審核計劃，提醒醫生和護士遵守有關指引。
－ 一旦病人在輸血期間出現原因不明的休克和發燒，在抽取病人血液作培養後，應給予一劑量可抗假單胞菌的廣譜抗生素作治療。切勿濫用抗生素，不是每名輸血後發燒的病人都須使用抗生素，因多數都不是因輸血受到感染，除非病人還有其他臨床的原因。
輸血服務中心回應調查小組報告的結果及建議時，衷心感謝由袁國勇教授帶領之調查小組，並接受各項建議。中心承諾會引進改善措施，減低再次發生同類事件的可能性。
袁教授在報告總結中已指出，是次事件為非常罕見之單一個案。於過往十年，全港共使用了3,429,000單位血製品，但並未有病人因紅血球輸注而導致細菌感染或死亡。輸血服務中心亦跟進翻查其他與是次受污染血包同時運送到醫院之血液，但未發現任何接受輸血者有不良反應。
輸血服務中心高級醫生李卓廣重申，中心之運作是按照國際標準嚴格執行，同時亦通過定期內部及國際認可審核機構的質量管理和優質生產稽核。雖然是次事件非常罕見，而污染途徑亦未能確定，但為了減低風險，輸血服務中心已採取了以下改善措施：
一） 暫停使用所有流動捐血車，並與製造商研究改動內部設施之可行性
二） 與血袋生產商協力保證優質血袋供輸血服務使用
三） 為所有前線員工配置計時器，確保捐血時皮膚消毒時間符合既定的嚴格標準
四） 血包軟管在加熱封口及切割前，應確保軟管乾爽及表面沒有可見的冷凝水，除了必須的處理及生產程序（包括血液收集、成份分離、產品標籤及包裝分發），對所有血包及其軟管之接觸減至最少
五） 重新設計血液包裹程序，防止於冷凍包表面形成的冷凝水在運送途中時接觸血包
六） 引進新程序嚴謹清潔及消毒所有與血液收集、處理和儲存有關的儀器和工具（包括送血箱及血液儲存雪櫃），並培訓所有前線員工有關程序
七） 建立一套監測系統，為棄置血液進行細菌培殖，並監察培植結果
「輸血服務中心已就是次事件與其他國家之輸血服務機構溝通，並會適時引進有效措施，繼續提高血液品質和安全。中心之血液收集隊伍會繼續執行嚴格清潔消毒程序，包括每次在服務捐血人士前使用酒精消毒手部。」李醫生重申，捐血非常安全，並呼籲市民繼續踴躍捐血，為快將來臨的農曆新年長假期的血液供應作充足儲備。
「中心因是次事件引致公眾不安深表歉意，並對死者及其家屬致以深切慰問。」李醫生說。
另一方面，屯門醫院亦認同報告結果，並且已接納專家小組於報告內提出的建議，亦已即時修訂以下程序及臨床指引，通知各醫護部門嚴格執行：
一） 修訂現有處方抗生素臨床指引－病人於輸血後出現原因不明的休克及發燒時，醫生須根據臨床表徵及經驗，先為病人處方一劑量廣譜抗生素治療
二） 修訂血液檢查的指引，新指引下，實驗室將二十四小時處理懷疑有問題的血包，並須即時自動進行一系列的化驗，包括細菌感染測試，及在第一時間知會有關醫生化驗結果
三） 加強血庫、血液儲存及運送容器的消毒與清潔程序
屯門醫院發言人表示：「委員會認為醫院各同事已按指引工作，且符合國際標準，院方亦藉此機會完善制度。今次是一宗罕有嚴重事件，醫院已經一再審視及完善現行的指引，並再次提醒各醫護人員嚴格遵守輸血程序，及於進行輸血時提高警覺，確定一切按有關指引處理。」
屯門醫院一直與逝世病者家人保持溝通，並已於今日與他們會面，交代和解釋有關報告的內容及建議，以及醫院的跟進工作。院方重申會與家人保持緊密聯繫，盡力提供所需協助。醫管局和屯門醫院亦再次向逝世病者家人致以深切慰問。
調查小組報告的摘要及建議已上載醫院管理局網頁 www.ha.org.hk/report/tmh080122report。
完
２００８年１月２２日（星期二）
香港時間１９時３６分
