屯門醫院一宗罕見的嚴重輸血反應事件(附圖)
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下稿代醫院管理局發出:

  屯門醫院發言人今日(一月六日)就一宗罕見的嚴重輸血反應事件有以下公布:

  一名52歲男病人因慢性肝病及貧血問題於一月三日在本院接受輸血(紅血球)療程,輸血過程進行兩小時後,病人出現休克、嚴重呼吸困難、血壓驟降的情況。醫護人員即時停止輸血程序,並立即於病房中為病人急救,包括輸送氧氣、注射防敏感藥物療程等,並隨即通知深切治療部的專科醫生安排病人轉送入深切治療病房。

  病人現時仍在深切治療病房留醫,情況危殆,醫生一直密切監察病人情況,並已向病人及其家屬詳細解釋今次事件,本院對事件表示難過。

  院方事後已抽取血液樣本進行化驗,初步測試發現輸血樣本及病人血液樣本含有螢光假單胞菌,但會進一步詳細化驗。另外,院方亦翻查有關紀錄,確定醫護人員已經遵從嚴謹的輸血程序;此外,為確定本院血液儲存及運送正常,院方已檢查全部血液貯存,確定一切按有關程序處理,包括儲存量、血液有效日期、血庫的運作等,並無發現任何異常。

  有關部門在事件發生後,已將事件呈報醫院管理層,和向醫管局總部通報,院方已成立專家小組跟進調查今次事件,小組由香港大學袁國勇教授擔任主席,成員包括屯門醫院血科專家楊耀明顧問醫生、醫院管理局(輸血服務中心)血液及血製品安全專家小組成員朱雲醫生及香港紅十字會輸血服務中心副顧問醫生蔡偉超醫生,有關調查報告完成後會提交醫管局總部。

  這宗屬於本港罕見的輸血反應事件,經調查後,院方已排除事件涉及人為及系統上的因素。根據國際數據顯示,輸血風險是存在的,但因輸血(紅血球)感染細菌的機會率十分罕見。根據醫學文獻,紅血球受感染風險約為1:30,000至1:50,000;其中因不幸感染而產生輸血後反應約為1:500,000;當中引致死亡的機會率為1:1,000,000。

  醫院管理局十分關注今次事件,事發後已即時提醒所有醫院及部門加強監察及提高醫護人員對有關輸血程序指引的警覺性。另外,輸血服務中心亦會重新檢視血液收集、處理化驗分發的程序,並提醒各醫院前線員工嚴格遵守輸血程序、指引,留意病人接受輸血後的反應,如發現有任何異樣,應立即報告。

  一直以來,輸血服務中心都有一套嚴謹的血液收集程序,包括嚴格捐血者篩選、捐血前為進行捐血者嚴格皮膚消毒、將首三十毫升血液分流及進行化驗及為血製品(血小板)進行細菌測試,加上輸血服務中心執行優質血液生產管理,所有應用於血液收集的血袋均經過嚴格消毒的新袋。



2008年1月6日(星期日)
香港時間16時59分