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檢討東鐵事故通報事宜專責小組（專責小組）今天（七月十二日）向環境運輸及工務局局長廖秀冬提交報告，並同時將報告公開。報告可於環境運輸及工務局網頁www.etwb.gov.hk下載。
專責小組檢討了九廣鐵路公司（九鐵公司）在二零零六年一月十日向政府通報東鐵全部列車車底組件出現承托問題前，所採取的程序及過程，總結認為事件周邊存在相當特殊的情況，中間出現一連串相互關連影響的因素，導致二零零六年一月十日前九鐵公司與政府溝通不足。
關於這溝通不足的問題，專責小組認為在事故發生期間，身在其位而有責任者，包括署理行政總裁、運輸高級總監、安全及品管經理、署理安全及品管經理應汲取教訓。不過，專責小組認為九鐵公司沒有任何一名員工需要獨力承擔此責任。
專責小組表示對身為公營機構的九鐵公司寄望甚殷。在二零零五年十二月二十一日發生的壓縮器事故是相當罕見的，其間該公司亦已主動進行多項檢查，並且實行預防措施。
自二零零五年八月以來，環境運輸及工務局一直鼓勵九鐵公司主動共享資訊，該公司既已同意盡力而為，就應更加敏銳、更加警覺整個過程中，需要有更多溝通。即使九鐵公司認為問題只是看似關乎公眾安全而不屬於實際的公眾安全問題，亦應傳達有關資料。
專責小組又指出，若九鐵公司有迅速知會鐵路視察組，該組便可盡早執行職務，迅速評估受影響的列車繼續行走會否影響公眾安全。
專責小組認為，即使九鐵公司對鐵路運作作出最高的安全保證，除非經獨立的監察機關(即鐵路視察組)另行評估，否則市民亦不會接受。若九鐵公司不與政府共享有關資訊，政府便無從發揮其角色。
鐵路視察組身為鐵路的規管當局，負責確保鐵路運作安全；專責小組對鐵路視察組同樣寄以厚望。若鐵路視察組能表現得更積極主動，雙方之間雙向溝通的結果定會截然不同。
在進行檢討期間，專責小組集中研究了兩個課題：在事故發生期間，九鐵公司有否延誤通知/通報，以及九鐵公司與政府之間的溝通是否足夠。
對於第一個課題，政府認為九鐵公司在二零零六年一月十日通報發現裂紋一事有延誤，但九鐵公司則不認同這觀點。
專責小組認為，雙方的意見分歧主要有三個原因，分別是雙方對《九鐵規例》第3及第4(3)(b)條所載的通知規定的詮釋不同；對於二零零五年十二月二十二日九鐵公司與鐵路視察組代表電話討論結束時所作結論，雙方憶述的內容有出入；以及對於環境運輸及工務局信件第6段所載須予通報「引起公眾及傳媒關注」的事宜，雙方的詮釋不同。
而就第二個課題關於雙方在事故發生期間的溝通是否足夠，專責小組研究了通知／通報的責任後，隨之探討九鐵公司與政府的溝通如何受到規範化的具體安排制肘。專責小組指出四個制肘雙方溝通的元素：政府與九鐵公司為進行事故調查而協定的現行守則；安全及品管經理上報的制度；與鐵路視察組的聯絡接觸；以及九鐵公司的文化。
尤其是針對以上第一點，專責小組認為有需要改善現時政府與九鐵公司協定的調查事故守則。九鐵公司全面調查一宗罕見的事故，調查可能需時甚久方能完成，但政府卻未能參與其中，這一點令專責小組關注。
至於第二點，專責小組認為九鐵公司可加強安全及品管部的角色及職能，特別是賦予該部較大自主權，獨立於運作部門；要就安全及品管的事務作出判斷時，安全及品管經理可以向行政總裁提出本身的見解。例如，安全及品管經理可以直接上報行政總裁。
根據專責小組的觀察和檢討結果，他們向政府提出一系列的建議，有關建議列於附件。
環境運輸及工務局局長在二零零六年五月三日委任了檢討東鐵事故通報事宜的四人專責小組，以檢討東鐵事故的通報。
專責小組主席為許浩明先生，許先生在擔任公職方面擁有豐富經驗。其餘三位成員是具豐富管理經驗的高層行政人員許漢忠、九廣鐵路公司管理局成員羅榮生律師和工程師兼董事總經理潘樂陶。專責小組在進行檢討期間，與九鐵公司、鐵路視察組、九鐵獨立專家小組及環境運輸及工務局共二十名代表有多次會面。
附件
建議摘要
通知
1.委聘的大律師對於詮釋《九鐵規例》有關通知的規定，意見分歧。現建議政府考慮採用另一個方式，無需修訂《九鐵規例》涉及通知的條文，另行與九鐵公司協定一份清單，盡量詳細臚列須予通知的事故，要求該公司根據清單盡量作出通報。
通報
2.九鐵公司應與政府跟進並繼續協商，就環境運輸及工務局局長信中第6段所指“引起公眾及傳媒關注”的事件，開列具體事例的清單。
3.九鐵公司與政府應檢討各項有關通報、通知的規定，以及查核和監察有否遵辦規定的各項事宜，一次過澄清，更新內容，然後加以整合簡化。
4.九鐵公司與政府應檢討各類通知／通報事故標準表格，研究表格是否能向政府扼要指出問題所在。
鐵路視察組與九鐵公司之間的聯絡接觸
5.日後鐵路視察組發出口頭指示後，應立即作書面記錄，以免雙方對電話會議的討論內容有任何誤解。
6.鐵路視察組與九鐵公司之間的聯絡接觸，應該更加主動。
7.雙方除應增加開會次數外，更需加強雙向溝通。
8.鐵路視察組代政府規管九鐵公司，需在控制與自主之間不斷求取平衡。政府應不時審視鐵路視察組的角色以及鐵路視察組與鐵路公司整體的工作安排，以取得適當的平衡。
進行調查
9.日後若發生較為複雜或嚴重的事故時，有關方面應提高意識及靈活性，委聘獨立人士與九鐵公司合作或領導獨立的事故調查小組工作，獨立人士可包括鐵路視察組及其他專家和專業人士。
10.相對輕微的事故則應繼續由九鐵公司調查處理，然後由鐵路視察組獨立評估。而調查程序應建立完善的制度。例如，在整個調查過程中，九鐵公司應定期向鐵路視察組提交工作進度表，直至最終報告完成為止。
九鐵公司的內部溝通
11.九鐵公司可加強安全及品管部的角色及職能，特別是賦予該部較大自主權，獨立於運作部門；要就安全及品管的事務作出判斷時，安全及品管經理可以向行政總裁提出本身的見解。例如，安全及品管經理可以直接上報行政總裁。
九鐵公司的文化
12.九鐵公司回應不斷轉變的需求和情況時，應更加敏銳。九鐵公司應從這次檢討中汲取教訓，更積極主動及更迅速地提高透明度，以回應鐵路視察組及公眾的要求。九鐵公司上下員工都應詳細研究如何管理改革，並為此建立鞏固的基礎。
13.九鐵公司管理局主席及行政總裁這兩名領導者是推動改革的關鍵所在。
14.九鐵公司管理局高層應聯手研究公眾安全和溝通這兩個相關的課題，努力提高市民對九鐵公司的信心，並制訂更完善的溝通策略。
15.九鐵公司應為員工訂定並說明改革的願景，清楚指出在積極主動提高透明度的過程中所涉及的改革。
16.九鐵公司應研究如何以最佳的方法在第二層高級總監的支持下推動上述的改革。高層人員應通力合作，發揮導引團隊的作用，持續推動改革。
17.九鐵公司應為員工提供訓練發展，協助員工迎向改革。
18.九鐵公司應創造並培養改革推動者，為落實改革作出貢獻。
19.九鐵公司與外間溝通時，不應只限於鐵路意外、服務延誤或鐵路事故的消息，正面的訊息亦必須有效地定期發放。
完
２００６年７月１２日（星期三）
香港時間１５時３７分