跳至主要內容

瑪麗醫院就一名兒科病人術後護理的調查報告
********************
下稿代醫院管理局發出:

  就早前一名兒科病人的家屬對病人手術後的治理過程表示關注,瑪麗醫院邀請兒科及心肺復甦專家檢視有關照顧過程。有關調查已經完成,瑪麗醫院今日(三月十九日)向家長解釋報告內容後,公開調查報告的重點。

  小組在調查期間分別與有關醫護人員及家長會面,翻查醫療紀錄,檢視病房管理情況,並模擬當日的事發經過。

  小組知悉醫護團隊曾於術前為病人預留兒童深切治療部床位,而其後基於臨床考慮決定在手術後由小兒外科病房接收病人。

  就有關決定,小組諮詢了本地及海外專家意見,認為以病人當時的臨床情況並非必須接受深切治療。有關決定已同時考慮收症病房在術後護理的紀錄和經驗,小組認為有關安排可以接受,並無偏離國際慣常做法,然而小組指出,醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳。

  病人入住小兒外科病房後一小時情況突然轉差,雖然醫護人員已作出應對安排,小組認為個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足,慣性及過分依賴儀器監察病人情況。

  小組在調查中未能確定病人情況突然轉差的原因,但排除了以下可能性,包括:藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等情況。
 
  調查小組向醫院作出以下建議,防止同類事件再次發生:
  1. 建議醫護人員在面對危急臨床情況時,應揚聲求助;
  2. 鼓勵以團隊模式處理情況轉差的病人;
  3. 醫護人員須注意親身檢查病人身體狀況與使用儀器量度和監察病人維生指數同樣重要;
  4. 強調醫護人員與病人家屬有效溝通的重要,需要檢討及加強病人同意書的溝通程序;及
  5. 病房管理人員應制訂措施應對病房內突然增加的工作,定期檢視支援及培訓的需要,以應付不斷改變的服務模式。
     
  醫院向調查小組致謝並全面接納小組的報告,將會按其建議落實改善措施,包括檢討有關病房的人手編制及培訓安排,並會按既定人事程序跟進個案。

  調查小組已經向病人家屬解釋報告內容,醫院對事件引致病人及家屬其後的經歷致歉,院方會繼續與病人家屬保持聯繫及提供所需協助,並會盡力為病人提供適切治療。

  調查小組成員如下:
 
主席
--
大口環根德公爵夫人兒童醫院兒童及青少年科顧問醫生
暨代理大口環根德公爵夫人兒童醫院/東華三院馮堯敬醫院/麥理浩復康院醫院行政總監
李素輪醫生

成員
--
港島西醫院聯網急救復甦委員會主席
陳惠明醫生

瑪麗醫院新生嬰兒深切治療部顧問護師
李韻明

瑪麗醫院兒童及青少年科顧問醫生
吳耀基醫生

醫院管理局質素及安全部總行政經理(病人安全及風險管理)
冼藝泉醫生
 
2018年3月19日(星期一)
香港時間17時57分
即日新聞