醫院管理局公布一宗涉及腦幹死亡病人身上抽取組織的醫療風險警示事件
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下稿代醫院管理局發出:

  醫院管理局(醫管局)今日(九月二十九日)公布一宗涉及腦幹死亡病人身上抽取組織的醫療風險警示事件。
   
  一名病人九月十二日因腦部出血送至明愛醫院急症室,經搶救無效,不幸於九月十五日確定腦幹死亡。家人願意捐出其肝臟予正等候移植病人,明愛醫院隨即作出緊急安排,聯絡有關醫院為合適病人安排器官移植手術。由於該名病人電腦掃描頭顱骨底部右邊呈現兩厘米陰影,雖然影像上並無惡性組織特性,為審慎起見,團隊需盡快抽取其組織檢驗是否存有惡性細胞。
    
  一名為九龍西醫院聯網當值候召的仁濟醫院耳鼻喉外科醫生,於九月十五日傍晚接獲通知,需即時前往明愛醫院,趕及在主要器官功能仍未減弱之際,為該名腦幹死亡病人抽取頭顱骨底部組織檢驗。
   
  該名醫生於所派駐之仁濟醫院檢取專用儀器到達明愛醫院手術室時,另一團隊正進行摘除肝臟手術。該名醫生亦同時盡快為病人抽取組織,但為免影響捐贈者儀容,選擇了較複雜的方法,亦即以內窺鏡從鼻腔深入頭顱骨底部抽取組織。即時冷凍切片檢驗報告顯示組織並無惡性細胞。移植手術翌日於瑪麗醫院完成。
   
  移植手術完成後四天,器官捐贈聯絡主任於恆常整理捐贈個案檢驗記錄時,發現病理報告顯示抽取的組織源自頭顱骨底部左邊,而非早前電腦掃描顯示陰影的右邊頭顱骨底部位置。耳鼻喉外科團隊遂與各部門核實檢驗記錄,並確定組織錯誤取自左邊顱骨底部。
   
  為確保已移植肝臟的病人治療計劃恰當,有關醫療團隊同意需向捐贈器官病人家屬要求再次抽取捐贈者頭顱骨底部組織。
   
  醫管局非常感謝家屬體諒,容許耳鼻喉外科團隊再次抽取組織,於九月二十九日的化驗報告確定了組織為良性。
   
  瑪麗醫院肝臟移植團隊已知悉檢驗結果,並將事件始末坦誠向肝臟移植病人交代。
    
  今次手術位置錯誤事件,並非直接影響進行抽取組織程序病人的療程,但因為有可能影響另一名病人的治療效果,醫管局與涉及事件的有關醫院同意將事件列為醫療風險警示事件,並按程序成立根源分析委員會,調查事件始末以汲取教訓,作出改善建議,避免事件再次發生。
   
  醫管局對於有關事件引致捐出器官病人家屬不安及不便,深感抱歉,並再次感謝他們的無私奉獻,支持器官移植,讓有需要的病人得以延續生命。



2017年9月29日(星期五)
香港時間19時35分