瑪嘉烈醫院輸錯血液事件的調查報告
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瑪嘉烈醫院發言人今日（六月九日）就早前公布的一宗輸錯血液事件，發布根源分析調查報告結果和相關建議︰
瑪嘉烈醫院於今年四月六日公布一宗輸錯血液事件，院方事後成立小組調查事件成因及提出改善建議，以防止同類事件再次發生。小組已完成調查，並向醫院管理局總辦事處及瑪嘉烈醫院呈交報告。
一名六十三歲患有末期腎衰竭而需接受腹膜透析治療的男病人，於四月六日上午因腹膜炎入住本院內科病房。由於病人出現貧血，醫生安排病人接受輸血。醫護人員按既定程序為病人配對吻合其血型之O+型。
當日上午約十一時四十五分，一名資深護師及一名註冊護士核對病人資料後，開始輸血程序，兩分鐘後，輸液泵發出警示聲響，該名註冊護士檢查並發現鹽水輸注喉管內有約2厘米的氣泡，遂嘗試移除喉管釋放氣泡，但未成功，於是即時暫停輸血程序。當時血液尚未輸送到病人體內。該名註冊護士當時因需要為病房內其他病人派藥，於是交由另一名註冊護士準備新的輸血喉管。
第二名註冊護士接手預備新的喉管後，錯誤將喉管接駁至鄰床另一名七十歲患腹膜炎但無須接受輸血的男病人。該病人的血型為AB+型。病人接受輸血後約五分鐘，第一名註冊護士發現事件，即時停止輸血，估計當時少於五毫升的O+型血液已輸給病人。
主診醫生即時為錯誤接受輸血的病人檢查，其維生指數正常，病人當時情況穩定。本院在事件發生後已即時向家人交代經過及致以深切歉意，並於當日公布有關事件。本院亦即時提醒有關部門加強監察，並提醒前線員工必須嚴格遵守輸血程序，包括核對病人身分；提供額外有關輸血程序的培訓予年資為兩年以內的前線護士，亦已加強帶教督導。事件中的兩位病人已分別於四月七日及八日出院。
調查小組先後會見相關職員及審視整個工作流程。小組認為過程中有以下三個因素導致事件發生：
- 有關護士進行輸血程序前沒有核對病人身分
- 輸血等高風險程序應由同一人完成，而有關護士對這方面的意識不足
- 有關護士之間溝通不足，交代工作時沒有明確指示
就上述結果，調查小組對瑪嘉烈醫院作出以下建議：
- 醫護人員須注意輸血過程中需要核對病人身分的關鍵步驟，例如樣本採集、開始輸血及輸血過程受中斷而需要重新連接喉管時
- 醫護人員處理輸血過程受中斷而需要重新連接喉管的個案時，需要再次核對病人身分及確認已進行程序是否正確
- 醫護人員交代工作時，須有明確指示，以免產生誤會，醫護人員應主動查問不確定的地方
瑪嘉烈醫院十分關注今次事件，會就事件按人事程序跟進，醫院亦會落實及跟進調查小組提出的各項建議，以避免同類事件再次發生。醫院已向病人及家屬解釋調查結果，並再次就事件衷心致歉。
瑪嘉烈醫院亦向調查小組主席及成員致謝，小組成員名單如下：
主席
林俊傑醫生
瑪麗醫院副病理學部門主管及血液科顧問醫生
成員
陸奭醫生
瑪嘉烈醫院質素及安全部醫院統籌
何巧嬋
東區尤德夫人那打素醫院腎科顧問護師
冼惠霞
瑪嘉烈醫院婦產科病房經理
彭慕貞
醫院管理局總辦事處質素及安全部病人安全及風險管理經理
完
2017年6月9日（星期五）
香港時間19時05分
香港時間19時05分