屯門醫院公布一宗醫療風險警示事件調查結果
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屯門醫院發言人就早前公布的一宗涉及經皮冠狀動脈介入治療（俗稱「通波仔」）的醫療風險警示事件，今日（一月十三日）公布調查結果及相關改善建議：
一名四十九歲男病人，去年十月二十五日早上到該院內科及老人科專科門診覆診時，出現胸口痛及血壓異常低等病徵。醫生經心電圖及其他相關檢查後診斷病人為急性心肌梗塞。病人情況危急，隨即被送往心臟加護病房並於同日中午接受緊急「通波仔」手術。
醫生在施行手術期間，於病人的右冠狀動脈注入顯影劑檢查時，發現動脈內出現氣泡；而病人的血壓亦持續偏低及出現心臟衰竭。醫護人員隨即為病人進行急救。病人在接受急救後情況轉趨穩定，醫生繼續完成餘下的手術程序。醫生其後再為病人檢查時，右冠狀動脈再沒有出現氣泡。但病人手術後血壓持續偏低，於同日下午需要接受體外膜氧合治療（俗稱「人工心肺」），然後轉往瑪麗醫院繼續治療。病人一直在瑪麗醫院留醫至今，目前情況仍然危殆。
該院事後成立委員會調查事件成因及提出改善建議。調查委員會指出，手術當日醫護人員在接駁所需的導管及相關儀器後，電腦顯示屏並沒有如常顯示血壓波形圖。調查委員會亦注意到，護士在發現有關情況後已即時提醒醫生及重新檢查儀器，但醫生在護士完成檢查前已開始施行手術。醫生事後解釋，由於病人當時情況危急，所以必須盡快進行手術。
一般而言，如電腦沒有顯示血壓波形圖，屬於異常情況，醫護人員應重新檢查所有儀器後，確定儀器沒有出現氣泡等問題才繼續進行手術。
不過，調查委員會未能就手術過程中出現氣泡的成因得出結論，但由於當日使用的手術器具均完好無缺，所以相信事件與手術器具無關。另外，調查委員會亦發現，負責手術的醫生在手術十日後才完成手術紀錄，令部門未能適時跟進個案。
為避免再發生同類事件，委員會作出以下建議︰
- 屏幕未能顯示病人血壓波形圖是一項重要警示，醫護人員日後若遇到類似情況，應先暫停手術，找出未能顯示波形圖的原因，才能展開手術；及
- 手術紀錄應該在手術進行後盡快完成，以便醫護團隊可以適當安排病人的後續治療。
屯門醫院心臟科事後已安排有關醫生須在督導下進行相關手術治療，並提醒所有醫護人員，在進行緊急經皮冠狀動脈介入治療前，必須清楚檢查並確保所有儀器正常運作及妥善接駁，才能展開手術，以確保病人安全。部門亦已要求所有醫生，在手術後必須盡快完成手術紀錄，以供有需要的醫護人員參考，加強保障病人獲得適切的治療。
屯門醫院接納委員會的調查結果及改善建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。部門會將個案轉介人力資源部作適當跟進。
該院已向病人家屬解釋調查結果，並再次向家屬致歉，院方會繼續與家屬保持聯繫及提供所需協助。該院謹向調查委員會主席及成員致謝。委員會名單如下：
主席
新界西醫院聯網服務總監（質素及安全）鄧錦成醫生
成員
伊利沙伯醫院內科顧問醫生陳鑑添
新界東醫院聯網心臟科顧問護師張香雲
新界西醫院聯網心臟科顧問護師黎玲波
醫院管理局總行政經理（病人安全及風險管理）冼藝泉醫生
完
2017年1月13日（星期五）
香港時間19時12分
香港時間19時12分