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博愛醫院公布誤駁喉管事件調查結果
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下稿代醫院管理局發出︰

  就早前發生的病人被誤駁營養奶輸注管事件,博愛醫院今日(八月十九日)公布調查結果:

  一名受聘於本院內科及老人科病房的兼職護理學學生,於二○一六年五月二十二日為一名病人餵食時,錯誤將營養奶輸注管接駁到其喉部氣管呼吸造口。當發現有營養奶從接駁位溢出時,該學生立即關閉喉管暫停營養奶輸注,並通知病房當值護士,估計整個過程少於一分鐘。當值護士馬上為病人移除輸注管及進行真空抽吸,在病人氣管中抽出少量痰涎,並沒有發現營養奶。醫生其後作進一步檢查,確定病人情況沒有異常。

  院方成立調查委員會調查事件成因及提出改善建議。委員會經調查後認為,兼職護理學學生對相關程序的認知,與及有關臨床部門對界定兼職護理學學生的角色及責任、入職前培訓及能力評估有改善空間。

  調查委員會建議以下改善措施:
  1. 醫院或部門應為新的兼職護理學學生提供相關的入職前迎新培訓;
  2. 兼職護理學學生須通過能力評核才能執行指定的臨床程序;
  3. 各臨床部門可考慮制訂清單,列明兼職護理學學生可執行的一般病人護理程序;及
  4. 醫院、病房或部門應制訂清單,列明兼職護理學學生不能處理的高風險或不常進行的臨床程序。

  博愛醫院接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局(醫管局)總辦事處呈交報告。

  本院再次就事件向病人家屬致歉,並謹向調查委員會主席及成員致謝。委員會名單如下:

主席
  • 新界西醫院聯網服務總監(質素及安全)鄧錦成醫生

成員
  • 香港大學醫療系統臨床總監雷操奭教授
  • 醫管局總辦事處行政經理(病人安全及風險管理)林仲文醫生
  • 醫管局總辦事處護理服務部總護士長黃淑瑛
  • 基督教聯合醫院內科及老人科部門運作經理鄧少強
  • 博愛醫院護理部高級護士長黃志遠
 
2016年8月19日(星期五)
香港時間18時35分
即日新聞