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沙田醫院公布一宗處理病人身故事件的調查報告
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下稿代醫院管理局發出:

  沙田醫院發言人今日(六月七日)公布一宗處理病人身故事件的調查報告:

  沙田醫院今年四月七日公布一宗處理病人身故涉嫌疏忽的事件,並委任調查委員會調查事件成因及提出改善建議,以防止同類事件再次發生。委員會現已完成調查,並向沙田醫院呈交報告。

  事件涉及該院內科及老人科病房一名八十七歲男病人,今年三月三十日上午,因病情惡化處於彌留狀態。鑑於病人家屬早前已同意病人「不作心肺復甦術」,一名當值護士遂通知家屬有關病人的情況。上午十時五十五分,心電圖顯示病人心臟完全停頓,血壓及脈搏已經無法量度;另一名當值護士通知當時在病房的醫生病人已離世,惟醫生當時因需處理其他臨床職務,未能即時證實病人死亡,以及記載相關資料於醫療紀錄上。

  當日家屬於上午十一時陸續到場瞻仰病人遺容。於十二時許,獲家屬同意後,一名當值護士便開始處理遺體並安排殮房員工將遺體從病房移送到殮房,惟當時醫生仍然忙於臨床職務,該名當值護士未有核實醫生是否已完成程序,便將病人遺體移送殮房。

  醫生其後離開病房處理其他職務,於當日下午二時許完成職務後,發現有關程序並未完成,故立即到殮房完成相關程序,惟病房卻未有即時按既定程序向醫院通報事件。

  醫院管理層其後於四月六日知悉及確定事件後,已立即透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處呈報,並與病人家屬溝通及就事件致歉,事件對家屬認領遺體並無影響。醫院於四月七日公布有關事件,並進行調查。

  調查委員會先後會見相關職員及審視整個工作流程,認為有以下三個因素導致事件發生:

(一)兩名當值護士均以為醫生已經證實病人死亡及完成紀錄,但並沒有進一步查證;
(二)護士於安排遺體轉送殮房前,並沒有再查核醫療紀錄上病人的死亡資料;及
(三)醫護人員及職員間溝通不足。

  就上述結果,委員會對沙田醫院作出以下建議:

(一)加強提醒護理人員處理病人遺體的既定程序,包括在移送遺體到殮房前,嚴格核實醫生已完成證實病人死亡的紀錄;
(二)加強臨床監督,釐清職員的職責;
(三)提升職員間溝通及工作交接;及
(四)加強督促員工,必須嚴格依循程序通報事件。

  沙田醫院會落實有關建議,避免同類事件再次發生,並會根據人事程序跟進。另外,醫院已就調查結果,向病人家屬解釋,並再次向家屬衷心致歉。

  另外,沙田醫院亦向調查委員會主席及成員致謝,委員會名單如下:

主席:
新界東醫院聯網臨床服務統籌(專職醫療服務)及沙田慈氏護養院醫院行政總監劉敏昌博士

成員:
新界東醫院聯網質素及安全副服務總監蘇詠儀醫生
九龍醫院護理總經理關兆煜
威爾斯親王醫院臨床腫瘤科副顧問醫生曾偉光醫生
雅麗氏何妙齡那打素醫院內科及深切治療部部門運作經理陳潔開



2016年6月7日(星期二)
香港時間19時02分

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