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下稿代醫院管理局發出：
北區醫院發言人今日（一月二十二日）就一宗重要風險事件的調查報告結果，有以下公布：
北區醫院於去年十一月二十日公布一宗重要風險事件，院方事後委任一個包括獨立人士的委員會，調查事件成因及提出改善建議，以防止同類事件再次發生。委員會已完成調查，並向醫院管理局（醫管局）總辦事處及北區醫院呈交報告。
一名八十四歲患有末期黑色素瘤及淋巴瘤的女病人，去年十一月十八日因腹痛於本院外科病房留醫。病人入院時病情已十分危殆，腸臟亦出現穿破及滲漏，家人及病人同意紓緩治療的安排。
病人入住外科病房後，醫生為病人安排於左手手臂輸注每小時62.5毫升的營養液，為其提供水份及基本營養。由於病人出現劇痛，醫生於同日上午十一時四十五分開始，為病人安排於右手手臂輸注每小時3.3毫升，相等於一毫克嗎啡含量的輸注液，而營養液則增至每小時83.3毫升。期間，兩包輸注液均被置於病人床頭左面的輸液架上。
下午二時，病房護士發現營養液輸注完畢，遂安排一名護士學生協助更換，並指示其維持營養液的輸注量於每小時83.3毫升。惟該名護士學生將新的營養液掛上輸液架後，錯誤認為嗎啡輸注液劑量調校儀為調校營養液所用，並將之調校至每小時83.3毫升。至於負責督導的護士，未有即時發現錯誤。
約一小時後，連接嗎啡輸注液的儀器發出聲響，提示輸注液已經用完，事件始被發現。護士即時停止有關輸注，並就事件通知醫生。事件發生後，院方密切監察病人的情況，當時病人的呼吸為每分鐘13次，血氧飽和度一直維持在95%以上的正常水平，血壓則仍舊偏低，其危重病情與入院時相若。院方立即安排與家屬會面，詳細解釋事件，並就事件致歉。病人情況於晚上六時半轉差，並於事發後約五小時，即晚上七時二十九分離世。院方透過「早期事故通報系統」向醫管局總辦事處呈報，並於十一月二十日對外公布有關事件。
調查委員會先後會見相關職員及審視整個工作流程，認為過程中有以下兩個因素導致事件發生：
（一）護士學生在確認輸液管用途時出錯；及
（二）在臨床督導上對學生的能力評估出現落差。
就上述結果，委員會對北區醫院作出以下建議：
（一）重新檢視安裝靜脈輸注系統的程序以促進安全，其中包括人為因素的影響；
（二）重新檢視病房臨床督導安排及加強對護士學生的能力評估；及
（三）透過不同平台，包括：迎新課程及經驗分享會，就有關護士學生督導的資訊與各護士及護士學生溝通。
北區醫院高度關注事件，已即時提醒同事留意有關風險，並會落實委員會提出的建議，以免同類事件再次發生。醫院已就調查結果，向病人家屬解釋，並再次向家屬衷心致歉。個案早前已轉交死因裁判官跟進，院方會循人事程序跟進個案，而有關的護士學校亦會跟進個案。另外，北區醫院亦向調查委員會主席及成員致謝，名單如下：
主席
雅麗氏何妙齡那打素醫院麻醉科顧問醫生朱秉榮
成員
葛量洪醫院護理總經理陳麗紅
伊利沙伯醫院外科部顧問醫生賈南雄
明愛醫院手術室顧問護師黃敏娟
醫院管理局總辦事處高級經理（病人安全及風險管理）陳衛彰
完
２０１６年１月２２日（星期五）
香港時間１８時２２分
