＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
下稿代醫院管理局發出︰
北區醫院發言人今日（十一月二十日）就一宗重要風險事件，有以下公布：
一名八十四歲患有末期黑色素瘤的女病人於十一月十八日因腹痛，到雅麗氏何妙齡那打素醫院急症室求診，同日轉送北區醫院外科病房留醫。X光報告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時的病情已十分危殆，家人同意病人接受紓緩治療。
病人入住外科病房後，醫生為病人安排輸注營養液，為其提供水分及基本營養。由於病人出現劇痛，醫生於上午十一時四十五分開始，再為病人處方每小時3.3毫升，相等於一毫克嗎啡含量的輸注液，為病人止痛。至下午二時，病房護士發現營養液已經用完，遂安排一名護士學生協助更換。該名護士學生將新的混合液樽掛上輸液架後，在調校輸注劑量時，卻誤將置於旁邊的嗎啡輸注液的劑量調較儀器調校至每小時83毫升。
約一小時後，嗎啡輸注液的儀器發出提示聲，提示有關輸注液已經用完。病房護士檢查後發現病人於一小時內輸注了約83毫升，相等於28毫克嗎啡含量的輸注液。事發後，病人血壓仍然偏低，但並無進一步下降，呼吸為每分鐘13次，其血氧飽和度則一直維持於95%以上的正常水平。病房護士立即通知主診醫生及病人家屬，並密切留意病人的情況。院方亦立即安排接見家屬，解釋事件，並對家屬致歉。
病人於事發後約五小時，即當日（十一月十八日）晚上七時二十九分離世，醫院謹向家屬致以深切慰問，並保持密切溝通，提供一切所需協助，而個案亦會轉交死因裁判官跟進。此外，院方已透過「早期事故通報系統」，向醫院管理局總辦事處作出匯報，並成立調查委員會，就事件進行調查。預計調查報告於八星期內完成，並呈交醫院管理局總辦事處。調查委員會會就今次事件提出建議，加強對員工在處理病人護理程序上的督導和指引，避免同類事件再次發生。
完
２０１５年１１月２０日（星期五）
香港時間２０時２９分
