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東區醫院一宗醫療風險警示事件調查報告
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下稿代醫院管理局發出:

  東區尤德夫人那打素醫院(東區醫院)發言人今日(十月三十日)就調查東區醫院一宗醫療風險警示事件有以下公布︰

  東區醫院今年八月二十六日公布一宗醫療風險警示事件,院方事後委任一個包括獨立人士、放射科專家及病理科專家的委員會,調查事件成因及提出改善建議。委員會已完成調查並向醫院管理局總辦事處及東區醫院呈交報告。

  一名六十四歲男病人早前因肺部懷疑有腫瘤,於東區醫院進行電腦掃描定位抽取肺部活組織化驗,化驗結果顯示為惡性腫瘤,其後病人獲轉介至瑪麗醫院接受手術切除右下肺葉。瑪麗醫院為病人進行手術後取出的肺部組織進行化驗,證實病人患有結核病,而組織樣本中並無癌細胞。覆檢化驗結果及進行遺傳基因(DNA)測試後,顯示病人抽取的活組織樣本中,帶有另一位確診惡性腫瘤病人的活組織細胞,導致診斷結果有誤,病人因而接受不必要的手術切除部分肺部。東區醫院於八月二十六日向病人及家屬交代事件及致歉,並於同日向公眾公布有關事件。

  委員會先後會見相關職員、審視整個樣本收集、運送及處理工作流程及其他相關文件,並檢視相關職員的專業資格及當日人手情況。委員會認為過程中有三個環節會導致樣本受到污染,包括收集樣本、於實驗室內進行包裝及加入石蠟固定樣本作進一步化驗。委員會認為應該全面作出改善。

  就上述結果,委員會對東區醫院作出以下建議:

* 在收集病人樣本時不能使用已開封或封條破損的樣本瓶、減少使用不必要的瓶裝器具、在核對病人身分後盡快在樣本瓶上標示,並詳細紀錄有關樣本的種類及所抽取樣本的總數;

* 在可行的情況下應分開處理相同類型的病人樣本,亦應避免重複使用處理樣本的工具;及

* 加強覆檢及追蹤流程,於樣本包裝過程中實施雙重檢查,並確保日後能重組樣本處理過程,尤其是樣本包裝及固定程序。

  發言人表示,東區醫院會落實有關建議以避免發生類似事件,如有需要,亦會繼續跟進。東區醫院已向病人交代報告內容並謹此再次向有關病人致歉,並會繼續跟進他的情況。東區醫院亦向調查委員會主席及成員致謝,委員會成員名單如下:

主席
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威爾斯親王醫院病理解剖及細胞學系榮譽部門主管杜家輝教授

成員
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* 屯門醫院及博愛醫院放射科及核子醫學部部門主管王耀忠醫生
* 東區尤德夫人那打素醫院副醫院行政總監及外科部門主管鄧宗毅醫生
* 威爾斯親王醫院影像及介入放射科資深護師蔣艷霞
* 將軍澳醫院病理部部門經理黃永明
* 醫管局總辦事處(病人安全及風險管理)總行政經理林潔宜醫生



2015年10月30日(星期五)
香港時間18時40分

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