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下稿代醫院管理局發出：
新界西醫院聯網（聯網）發言人今日(九月二十六日)就調查屯門醫院鹼性磷酸酵素參考範圍出現偏差事件，作以下公布︰
屯門醫院於七月二十二日公布一宗鹼性磷酸酵素參考範圍偏差事件，新界西醫院聯網事後委任一個包括獨立人士及病理科專家的委員會，調查事件成因及提出改善建議。委員會已完成調查並向醫院管理局總辦事處及聯網呈交報告。
委員會先後會見相關職員、審視工作流程及其他相關文件。
屯門醫院臨床病理部於二○一三年三月採購一套全新實驗室自動化系統，該系統涵蓋主要的實驗室化學及免疫測試，當中包括鹼性磷酸酵素測試。設置該系統是一項重大的工作項目，該項目同時包括重置血科服務及裝修實驗室。為確保醫院的化學病理服務不受影響，部門需依時啟用該系統。
在設置該系統時，一名實驗室職員從製造商、學術期刊及相關文獻收集了不同測試的參考範圍數據，再製成試算表交由另外兩名職員核對。他們在核對過程中，未有發現當中60歲以上男女病人的鹼性磷酸酵素參考範圍被錯誤對調，有關數據其後被輸入系統，直至二○一五年七月六日為實驗室預備認證時，由同一位最初收集數據的職員發現。
發言人說︰「委員會經考慮所有資料及報告後，確認部門本身有一套既定工作流程去找出抄寫錯誤，但在今次事件中，有關抄寫錯誤未有被察覺。」
委員會作出以下建議︰
（一）檢視工作流程，員工日後處理同類數據時應各自分開輸入再互相核對；
（二）紀錄好數據中經反覆核對及修改後的不同版本；
（三）採用原始數據核對實驗室報告的參考範圍數值；及
（四）加強與員工溝通執行核對數據的標準工作程序。
一般而言，委員會亦提議採納優良做法，如日後在採購大型醫療儀器項目時，可委任多專業團隊按實際人手及工作量，配以合適時間表去監察安裝及進行功能測試。
發言人表示，聯網會落實有關建議以防止再發生類似事件。
今次事件共涉及4,634位男病人，其中1,425位病人於事件公布前已因不同原因離世﹔2,973位病人鹼性磷酸酵素測試的治療方向，因為沒有受參考範圍偏差影響，所以無須重新檢查﹔餘下236位病人則需返回醫院進一步檢驗。
在236位重新檢驗的男病人中，185位已接受檢查，當中沒有發現對治療構成不良影響﹔40位病人在接觸時仍未決定或拒絕接受檢查﹔10位病人一直未能聯絡或於公布事件後因不同原因離世﹔一位病人由私家醫生跟進。
屯門醫院已完成覆核2,973位無須進一步檢查的男病人紀錄，目前正覆核餘下1,425份早前已因不同原因離世的男病人紀錄。
至於事件中的4,809位女病人，屯門醫院亦已檢視過她們的紀錄。當中沒有病人接受過不必要的入侵性治療，例如肝臟組織活檢化驗。
發言人強調︰「今次事件只涉及參考範圍數值對調，所有測試結果均正確無誤，屯門醫院亦沒有發現任何病人的治療受事件影響。」
聯網將會詳細研究調查報告，若有需要會按醫管局既定人事程序跟進。
聯網謹再次向所有涉及事件的病人致歉，並會繼續跟進他們的情況。聯網亦向調查委員會主席及成員致謝，委員會成員名單如下︰
主席：
鄧錦成醫生
新界西醫院聯網服務總監（質素及安全）
成員：
陳浩明醫生
威爾斯親王醫院化學病理部顧問醫生
林潔宜醫生
醫管局總辦事處總行政經理（病人安全及風險管理）
黃偉強
瑪麗醫院病理及臨床生化學部門科學主任（醫務）
殷巧兒
屯門醫院管治委員會成員
完
２０１５年９月２６日（星期六）
香港時間１６時３０分
