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下稿代醫院管理局發出︰
仁濟醫院發言人今日（四月三十日）就月前公布的一宗醫療事件，公布調查結果及相關建議：
仁濟醫院於三月十六日公布一宗在病人體內血管遺留未有擴張支架的事件，事後成立獨立專家小組進行調查，調查小組已完成報告，並提出改善建議，亦已向醫院及醫院管理局總辦事處呈交調查報告。院方已採納有關建議，以加強病人安全及防止再發生類似事件。
一名患有糖尿病腎病變、高血壓、冠狀動脈心臟病、心房顫動等病患的七十歲女病人，於三月十日由仁濟醫院心臟專科醫療團隊在瑪嘉烈醫院為其進行冠狀動脈介入治療術（俗稱「通波仔」手術）。在是次手術中，醫生需要把三個藥物釋放型血管支架放進病人血管內，以擴張狹窄的心臟血管，保持血液流通。
醫生在手術過程中，其中一個支架未能成功放置及完全擴張，遂將該支架取出，醫生認為當時已經將支架組件完全取出。而另外兩個支架，則正確地放置及完全擴張於血管內的不同位置。手術完成後，病人心臟血管血液流通良好，並於瑪嘉烈醫院心臟深切治療部緊密監察。
翌日（三月十一日）早上另一組心臟科醫生檢視病人後，懷疑有支架遺留在血管內；同日由仁濟醫院心臟專科醫生再為病人進行手術，證實病人心臟血管內遺留了早前手術中以為已經取出的支架，當時未有影響病人血管血液的流通。醫生為病人在該位置上放置新支架。隨後病人留在瑪嘉烈醫院深切治療部觀察，期間病情惡化，病人於五日後（三月十六日）離世。院方對事件十分關注，成立獨立專家小組委員會深入調查，並提出改善建議。
根據調查報告結果，委員會認為心臟科團隊在是次程序中的警覺不足，亦未有運用其他影像設施以確保支架位置正確。委員會就此提出下列改善建議：
（１）加強員工在手術程序的警覺性；
（２）設立一套置入血管支架程序的標準流程指引；
（３）在放置支架時及完成後，可考慮使用其他措施，以確保支架置入適當位置，例如支架影像增強顯影；及
（４）建立穩健的培訓機制，提升員工進一步的專業發展。
仁濟醫院已接納及會落實各項改善建議，並因應調查小組報告結果，根據醫管局既定人力資源政策展開相關人事程序跟進。醫院已與病者家人溝通及交代，並再次對病人離世向家人致以深切慰問。這宗個案亦已於早前轉交死因裁判官跟進。
院方衷心感謝調查委員會主席和各位成員的專業意見及完成調查。調查委員會成員名單如下：
主席：
陳健榮醫生
北區醫院內科顧問醫生
成員：
林潔宜醫生
醫院管理局總行政經理（病人安全及風險管理）
麥永禮醫生
九龍西醫院聯網服務總監（質素及安全）及瑪嘉烈醫院病理學顧問醫生
黎玲波
新界西醫院聯網心臟科顧問護師
歐陽嘉傑醫生
仁濟醫院麻醉科高級醫生
完
２０１５年４月３０日（星期四）
香港時間１９時０６分
