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下稿代醫院管理局發出︰
基督教聯合醫院發言人今日（十月八日）就一宗病理報告出現誤差事件的調查報告，作以下公布：
基督教聯合醫院於八月十一日公布一宗病理報告出現誤差事件，事後並成立獨立專家小組進行調查，調查小組已完成報告，並提出多項改善建議，小組已向醫院管理局（醫管局）總辦事處及本院呈交調查報告。院方亦已即時接納及採取有關建議，以加強病人安全及防止再發生類似事件。
醫院發言人表示，包括病理科的獨立專家小組，在過去八星期已先後會見所有涉及今次事件的職員，審閱所有出現誤差的病理報告和相關的病理組織切片。小組亦詳細審視了其他有關資料，包括醫院病理部職員的工作安排、工作流程及質素保證機制等資料。
醫院病理部今年五月底在一次內部工作會議中，例行覆核一位病理科醫生簽發的病理報告，當中發現三份病理報告出現誤差。病理部決定主動全面覆核有關病理科醫生自去年十月起，獲准獨立簽發的2,153份病理報告。病理部於八月初完成覆核後，發現118份報告的內容有需要作出修訂，當中有17份報告的診斷結果有誤差，其中15名病人的治療計劃因而需要輕微調整，另外有兩位病人因而需要重新制訂治療計劃。
發言人說：「調查小組的報告指出，病理診斷是一項極須高度專注的工作，今次事件主要涉及有關病理科醫生的個人表現，而病理報告出現誤差，很大程度是由於該名病理科醫生持續警覺不足所致。調查報告認為，病理部應該繼續停止該名病理科醫生獨立簽發病理報告，須由資深病理科醫生繼續督導。病理部亦須為該病理科醫生提供專門針對其工作弱點的合適培訓。」
調查報告又分析病理部的工作量、工作分配及個別醫生的職責等因素，確信這些因素與今次病理報告誤差事件無關。調查報告同時確認基督教聯合醫院主動覆核所有由該病理科醫生獨立簽發的病理報告，做法具理據和合理，病理部的質素管理機制在今次事件中亦發揮功效。
另外，調查小組認為院方在公布事件後，已及時為17位需要調整治療計劃的病人提供合適的跟進治療。調查小組又審視了早前公布七位離世病人的病理報告及病歷，確認七位病人均因為本身患有嚴重疾病離世，與病理報告出現誤差無關。
小組在審視過118份內容出現誤差的病理報告後，確認所有誤差均不涉及假陽性錯誤診斷，因此沒有病人接受了不必要的治療。小組總結在118份病理報告中發現的誤差，主要包括假陰性錯誤診斷和報告包含不適當或錯誤資料等。
小組同意醫院病理部在全面覆核2,135份相關的病理報告時，有大量跟進工作需要處理，例如需要通知主診醫生修訂治療方案等，但小組認為病理部應盡早向醫院管理層報告事件，無須等到完成覆核程序，始作出相關匯報。
調查小組在報告中提出多項建議，包括：
＊ 病理部應該制定合適的制度，持續監察病理科受訓醫生的工作表現﹔並提供針對性的輔導及培訓予表現不穩定的受訓醫生；透過不同渠道，向受訓醫生灌輸持續警覺的重要性。
＊ 部門與醫院管理層應加強溝通，以改善事故處理程序。
＊ 醫院應加強執行事故呈報及通報機制，特別在遇到一些涉及對病人產生重大影響的事故時，醫院有需要加強協調各相關部門，以加快處理事故的效率。
發言人表示，醫院已接納有關調查結果及建議，並即時採取多項措施，加強病人安全及防止再發生類似事件。這些措施包括：
＊ 病理部已決定繼續停止該名病理科醫生獨立簽發病理報告；病理部會安排資深醫生密切督導其工作；並會為該醫生制訂針對性的培訓計劃，以提升其病理診斷質素。
＊ 病理部已引入「師友計劃」，由資深病理科醫生為每位受訓醫生提供一對一的輔導及協助，當受訓醫生在工作或培訓遇到困難時，可以更快得到支援。
＊ 病理部會加強與其他臨床部門定期討論及覆核個案。
＊ 九龍東醫院聯網將於今年底引入「機組人員資源管理」培訓，以提升醫療質素。
＊ 管理層會加強事故匯報機制，確保日後發生醫療事故時，可更有效掌握事故資訊。
發言人指出，因應調查小組報告結果，醫院會根據醫管局既定人力資源政策展開相關人事程序跟進。基督教聯合醫院亦再次就事件向所有受影響的病人致歉，已為17名涉及修訂治療計劃的病人提供合適的檢查及治療，本院會繼續跟進所有受影響病人的情況。發言人謹向調查小組主席與各成員的辛勞致謝。
完
２０１４年１０月８日（星期三）
香港時間１８時５５分
