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下稿代醫院管理局發出︰
瑪嘉烈醫院發言人今日（八月二日）公布一宗發生於今年五月二十六日的嚴重醫療事件的調查報告。
一名五十七歲女病人，於二○一二年九月開始在瑪嘉烈醫院荔景康復大樓療養。病人患有罕見的運動神經元疾病，已達晚期，誘發呼吸衰竭，需要透過無創傷性呼吸輔助器（BiPAP）面罩，接受氧氣治療。今年五月二十六日，兩名資深護士將病人運送到同一病房內的另一病格，以進行病房清潔及消毒。有關護士基於病人當時的臨床情況穩定，血含氧量正常，以及預期轉送過程短暫，判斷病人可以暫停氧氣治療。惟病人在轉送期間情況轉壞，最終於同日離世。
醫院事後就事件成立獨立委員會深入調查。調查報告顯示，有關的兩名護士分別具備九年及以上經驗，曾接受使用BiPAP的培訓，也曾照顧同類病人；她們亦對氧氣治療的指引，及運送危重病人的規程有所認知。一般來說，接受BiPAP氧氣治療的病人的病況參差，但大部分病人可以短暫停止，以進行一些簡單的日常活動，例如進食、沐浴等等。
根據調查結果，病人在事發當日早上曾進行面部清潔和吸入藥物治療，可以短暫停止呼吸輔助器和氧氣治療。除此以外，病人臨床情況穩定及血含氧量正常，兩名護士因此高估了病人在運送過程中停止氧氣治療的承受能力。委員會認為，在轉送這類虛弱病人時，即使為時短暫，也需要繼續提供氧氣治療，並監察其血液氧氣含量。
委員會評估，事故除了人為判斷外，也涉及其他因素。因為在荔景康復大樓工作的護士，接觸BiPAP的機會相對較少，故判斷有落差。委員會認為，在荔景康復大樓工作的護士，仍需要照顧使用BiPAP的病人，有需要加強培訓及提高警覺性。
委員會根據調查結果作出以下建議：
1. 加強員工教育及培訓
委員會建議檢視使用BiPAP治療的相關培訓及教育，以確保醫護人員對有關程序具備充分知識，從而提高警覺性。
2. 加強員工注意運送危重病人的指引
醫管局設有運送危重病人的指引。委員會認為需加強員工注意有關指引，並提醒醫護人員，短程運送危重病人也需要遵從指引。
3. 修訂BiPAP的使用指引
現時醫管局的BiPAP使用指引只適用於慢性支氣管炎病人，故委員會建議擴大有關指引以涵蓋更多臨床情況，包括運動神經元疾病引起的呼吸衰竭。指引亦應列明短暫停止使用BiPAP和因治療或檢查而需在院內運送BiPAP病人的措施。
瑪嘉烈醫院行政總監董秀英醫生表示，醫院已接納委員會的調查報告，亦會落實各項建議。院方在事件後已加強員工的警覺性及培訓，舉辦研討會介紹無創傷性呼吸輔助器的守則，並於荔景康復大樓舉辦了四次相關的工作坊。醫院已向病人家屬詳細交代報告內容，並再次向他們致歉及致深切慰問。有關個案已轉交死因裁判官跟進。
調查報告亦已呈交醫管局總辦事處，並會啟動既定的人事程序跟進。有關護士對病人離世深感歉意及難過；經過一段時間休假，並已再接受培訓，現時在上司的督導下，經已重回工作崗位。
董秀英醫生衷心感謝調查委員會主席和各位成員的專業意見及完成調查。
調查委員會成員名單如下：
主席：
陳學深醫生
醫院管理局內科統籌委員會呼吸專科小組召集人
成員：
陳孝慈
葵涌及瑪嘉烈醫院管治委員會委員
列碧琪
醫院管理局呼吸護理專科諮詢小組召集人
彭慕貞
醫院管理局病人安全及風險管理經理
麥永禮醫生
九龍西醫院聯網質素及安全服務總監
完
２０１３年８月２日（星期五）
香港時間１７時５３分
