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港島西醫院聯網公布一宗心臟移植事件調查結果
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下稿代醫院管理局發出︰

  港島西醫院聯網發言人今日(七月二十五日)公布一宗血型不相容的心臟移植事件調查報告。港島西醫院聯網於事件發生當日公布這宗醫療事故,並隨即成立獨立調查小組調查事件。

  二○一三年五月二十日,葛量洪醫院心臟內科接獲伊利沙伯醫院器官移植聯絡主任通知有一位AB型血型的去世病人捐出心臟。當時心臟內科有一名58歲、血型為A型的末期心臟衰竭危殆女病人,團隊認為她生命危在旦夕,最急需要接受心臟移植手術。病人於五月二十一日早上轉至瑪麗醫院心胸外科準備接受心臟移植手術。手術由心胸外科團隊負責,直至手術接近尾聲,葛量洪醫院心臟內科一名護士致電提醒心臟內科及心胸外科團隊,病人血型不相容的情況。

  病人於手術後隨即接受抗排斥深切治療,病人當時並無出現任何急性排斥跡象。院方於手術後向家人交代事件;病人隨後逐漸康復,亦獲告知有關事件。

  瑪麗醫院同時向醫院管理局總辦事處報告事件,並成立專責小組調查事件原因及提出改善建議。

  小組已完成調查,並將報告呈交醫院管理局總辦事處。港島西醫院聯網對事件深感遺憾,並已向病人及其家人交代調查結果。病人目前情況穩定並無排斥跡象,正接受心臟移植後的復康訓練,並計劃於數星期內出院。港島西醫院聯網再次就今次失誤向病人及其家人深表歉意,並會承擔責任。

  小組在調查報告中指出,數個應該採取安全檢查的關鍵步驟,以確定器官捐贈者和受贈者的血型相容性︰

— 當可能捐贈者完成腦幹死亡測試後,由器官移植聯絡主任接收「器官捐贈紀錄表格」的時候;
— 在篩選受贈者時;
— 在摘取器官時;
— 在受贈者入院時;及
— 在手術室進行術前的「暫停步驟」。

  調查小組注意到器官移植聯絡主任與心肺移植聯絡主任需要透過大量電話溝通和文書紀錄,以準確評估捐贈者。小組認為,假如移植團隊能夠直接取閱捐贈者資料,可能避免在電話和傳真的溝通和抄寫中出現錯誤。

  在篩選受贈者方面,小組注意到,在選擇受贈者的步驟中並無完整的系統,讓醫生取閱重要的臨床資料,確定捐贈者和受贈者的血型相容性。

  小組認為在器官摘取過程中,心胸外科部門的心臟摘取團隊欠缺有系統的方法作相容性檢查。伊利沙伯醫院的心臟摘取團隊曾將捐贈者的血型測試結果及與瑪麗醫院從傳真接收的資料對比核實。

  小組注意到在受贈者入院時,醫院未能察覺已清楚記錄了血型不相容的資料。小組亦注意到現時醫院並沒有特別為核實心臟移植血型相容性而設的表格。

  另外,根據小組觀察,現時手術室進行「術前暫停」的步驟中,只使用一般手術用的安全核查清單,未足以處理捐贈者與受贈者血型相容性、移植安全警示、指定必須使用的消耗品等特殊情況。小組認為如果在這些工作流程中的關鍵步驟進行安全檢查,可能得以及時制止事件發生。

  基於上述觀察和意見,小組總結今次事件是由多項因素及多種情況導致,大致歸納如下:

(一)心臟移植服務並沒有採用資訊及溝通系統建立移植病人資料庫,及支援篩選接受移植病人次序的工作;
(二)心臟移植團隊人手緊絀,亦沒有清晰界定各人職責;
(三)缺乏專科培訓及繼任安排去應付不斷增加的服務需求;及
(四)關鍵檢查步驟不明確,欠缺文書紀錄核對捐贈者及受贈者的血型相容情況。

  小組在報告中提出以下各項建議,改善移植服務的整體安全水平:

(一)發展器官摘取及移植資訊科技系統,支援臨床管理及決策。建立管理架構負責督導公平的器官摘取及移植制度,以支援及管理本港的器官移植服務。

(二)檢討心臟移植手術工作流程,引入捐贈者及受贈者血型相容性核對機制,確保於移植過程的所有關鍵檢查步驟都核實臨床資料,其中包括血型相容性。採用電腦系統去精簡工作流程;將部分工作程序自動化,以監測錯誤或不相符的資料,及時提醒醫護人員。在關鍵的檢查步驟設立稽核資料工序,確保落實執行核實程序。

(三)加強心臟移植服務的團隊架構,為成員確立清晰的崗位及責任;透過有系統的培訓加強訓練;開展繼任人手安排培訓醫護人才,提升心臟移植服務的能力,配合不斷增加的需求;研究設立專責心臟移植的統籌主任。
 
(四)透過「機組人員資源管理」培養團隊模式,提升知識及技巧。

  港島西醫院聯網已接納有關調查結果及建議,亦已落實部分改善措施。聯網在事件發生後一星期內已加強心臟移植多項安全措施,其中包括檢討工作流程、釐清各團隊成員的崗位及責任、強化現時血型相容性核對機制,並引入強制性的血型重複核對程序。血型相容性會先由一名外科醫生及一名護士於器官摘取階段進行核對,之後再由主要負責移植的外科醫生及另一位負責移植的外科醫生於手術前再次核對。

  聯網會於三至六個月內建立一套過渡的資訊科技系統,將心臟移植捐贈者與受贈者的血型相容核對工作自動化。醫管局現正檢討目前情況,研究將器官資料庫及移植系統的涵蓋範圍擴展至心臟移植服務。該系統是一個實時資訊科技系統,儲存輪候腎臟及肝臟移植移植病人的資料,同時亦連結器官摘取資訊系統、及移植及免疫遺傳學化驗資訊系統。

  港島西醫院聯網會根據小組建議檢討臨床團隊的架構,亦已安排於今年年底舉行「機組人員資源管理」培訓,提升心臟移植團隊的安全文化。

  港島西醫院聯網謹此感謝調查小組的努力,深入檢討今次事件及提出寶貴建議,為本港市民改進心臟移植服務。

  聯網亦認同和感激移植服務團隊一直以來熱誠投入救急扶危。與此同時,聯網管理層會按既定人力資源程序跟進事件。



2013年7月25日(星期四)
香港時間17時45分

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