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下稿代醫院管理局發出︰
雅麗氏何妙齡那打素醫院今日（七月三日）公布一宗涉及一名八十四歲男病人的嚴重醫療事故的調查結果。該宗事故已經於今年四月十七日公布，醫院事後成立委員會深入調查事故原因。
該名病人於二○一一年十月曾因服用抗生素「利福平」而導致血小板過低的臨床反應。今年三月七日病人因右邊人工髖關節移位發炎，被轉送入雅麗氏何妙齡那打素醫院骨科接受診治，於三月八日接受手術切除壞死組織及移除人工髖關節。由於發炎情況並未改善，醫生遂於四月十一日處方「利福平」予病人。病人於四月十一日及四月十二日共接受兩次「利福平」處方。
四月十二日病人的血紅素及血小板數量下降，而白血球數量上升，情況持續轉差，醫生為病人輸血及血小板。醫生向病人家屬解釋病人情況，指出病人的血小板過低徵狀可能與服用「利福平」有關，亦可能因傷口受嚴重細菌感染而引致敗血病。輸血後病人血紅素及血小板數量過低的情況已改善，惟病人其後出現血壓過低及呼吸系統失調，於四月十四日離世。
調查報告指出，事件中病人的病歷紀錄、藥物管理紀錄及臨床資訊管理系統列印出來的「過敏／警示」資料頁內，只顯示病人對血小板敏感，沒有詳細標明病人對抗生素「利福平」產生的不良反應及程度，而兩位處方的醫生未留意到病人對該藥物所產生的不良反應。院方早前已會晤並向病人家屬交代及解釋調查報告，同時就事故再向家屬致歉及深切慰問，及繼續與家屬保持密切溝通，提供所需協助。
委員會的調查報告亦提出多項改善建議，防止同類事件再發生：
1. 加強提醒臨床醫護人員翻查病人「藥物不良反應」紀錄的重要性，院方會舉行藥物安全會議，向醫生、護士及藥劑師講述這方面的重要性。院方亦會透過電子海報內的風險警示及派發單張予所有醫護人員，進一步提醒醫護人員留意。
2. 當值藥劑師透過臨床資訊管理系統及住院病人電腦配藥系統，得悉病人的嚴重「藥物不良反應」詳細紀錄，應立刻致電主診醫生提醒相關資料。假如主診醫生並未因此更改藥物處方，當值藥劑師需立刻與主診醫生的上級覆核處方。此措施已即時執行。
3. 長遠而言，臨床資訊管理系統所列印出來的「過敏／警示」資料頁，應列明導致不良反應的藥物名稱及其嚴重性。
院方已接納委員會報告並會跟進有關建議，亦已將報告呈交醫院管理局總辦事處。有關個案已呈交死因裁判官，院方會配合調查工作。
院方亦衷心感謝調查委員會主席及各成員的努力，順利完成調查。
完
２０１３年７月３日（星期三）
香港時間１９時０５分
