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下稿代醫院管理局發出：
瑪麗醫院發言人今日(十一月二日) 公布一宗涉及「人工心肺」維生儀器輸氧喉管接駁事件的調查報告。
一名病人於八月二十二日由明愛醫院轉介至瑪麗醫院進一步治療其急性心肌炎及心跳減慢的情況，病人入院時情況危殆，並急劇轉壞，其心臟功能急劇衰退。鑑於病人情況持續惡化，八月二十四日凌晨零時，病人被安排到手術室接駁「人工心肺」維生儀器。手術後病人轉至心胸外科深切治療部接受監察和治療，其後病人情況進一步惡化，檢查後發現「人工心肺」的輸氧喉管並無接駁，醫護人員隨即重新接駁喉管以增加血含氧量。惟病人的心臟功能一直沒有改善，於八月二十八日證實死亡。
院方在事件後已透過早期事件通報機制向醫院管理局總辦事處匯報，並成立調查委員會調查事件的根本原因及提出改善建議。
調查委員會已完成調查並將報告呈交醫院管理局總辦事處。委員會認為有關事件的根本成因為醫護人員對運送接駁「人工心肺」系統工序上的轉變溝通不足，而部分醫護人員在處理「人工心肺」系統時認識不足，以致輸氧喉管無接駁妥當。此外，接駁系統上的血氧飽和濃度分析儀器的警報響鬧聲量為48.5至52分貝，在環境噪音約為50至70分貝的病房內，警報響鬧不易被醫護人員察覺。
委員會就事件提出以下建議：
1. 設立溝通架構以確認操作工序的轉變及所有醫護人員必須知悉了解；
2. 落實由灌注師或「人工心肺」專責醫護人員協助護送病人往不同樓層；
3. 更新病人運送及交接檢查清單，以清楚列明接駁「人工心肺」系統模式及重要程序；
4. 加強醫護人員對處理「人工心肺」系統的培訓；
5. 研究購置專用設計備有較大聲量警報響鬧裝置的血氧飽和濃度分析儀器。
本院接納調查結果及委員會建議，並已按有關建議推行一系列培訓及更新清單等改善措施，醫院將詳細跟進報告內容，並視乎需要啟動既定人事程序跟進個案。醫院已向死者家屬交代報告內容，並謹此再次向他們致以深切慰問。
完
２０１２年１１月２日（星期五）
香港時間１９時４７分
