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下稿代醫院管理局發出︰
威爾斯親王醫院發言人今日（十月十一日）公布早前四宗在產婦體內遺留紗布事件的調查報告。
一名婦產科實習醫生於二○一二年六月一日、二日及七日，先後為三名產婦於分娩後縫合會陰傷口。三人出院後出現分泌（惡露）異常，分別到母嬰健康院、私家醫院及內地醫院求診時，被發現產道留有紗布，並已取出。第四宗事件則發生於二○一二年七月二十三日，一名產婦出院後被發現產道留有紗布，其會陰傷口由一名駐院醫生縫合。本院隨即決定成立委員會深入調查事故原因。四名產婦經檢查後情況正常，無須繼續覆診。
對於有關實習醫生的事故，委員會認為根本成因如下：
1. 自行更改處理紗布方法：有關醫生於實習初期一直遵守指引，縫合會陰傷口時將止血紗布的末端置於病人體外，但其後卻認為，若將整塊紗布放進產道能阻止血液滲出，縫合傷口時視線會更清晰，遂自行改變紗布處理方法，事前並無知會上司；
2. 未有正確點算紗布數目：婦產科規定負責縫合傷口的醫護人員完成程序後須親自點算紗布，並於表格上簽署。有關醫生對表格用途理解不清晰，誤以為在表格上簽署只表示縫合程序由其處理；
3. 檢查時只專注傷口：有關醫生為產婦檢查時，只專注已縫合的傷口是否有裂口，並無特別檢查產道是否留有異物；及
4. 紗布點算機制容易導致人為錯誤：紗布開封後，醫護人員無須即時於表格上記錄數目，加上表格用字不夠清晰，或會引起誤解。
至於有關駐院醫生的調查報告，委員會則指出產婦分娩時胎兒心跳過慢，駐院醫生遂決定以真空吸引助產。嬰兒出生時體型細小及身上有藍印，駐院醫生專注其身體狀況而分神，為產婦縫合會陰傷口時沒有遵守正確程序，將紗布末端留在產婦體外。其後駐院醫生簽署表格時亦未有正確點算紗布數目，及於檢查傷口時特別留意是否有異物。
委員會就四宗事件提出以下建議，以避免再次發生同類事故：
1. 加強醫生訓練及督導
－ 就縫合會陰傷口設立正規評核制度，實習醫生要通過評核才可獨立進行有關程序；
－ 鼓勵職員如發現實習醫生沒有遵守正確程序時通知其上司；及
－ 提高手術及臨床程序安全意識，包括點算用品的重要性，及體內遺留異物的風險等。
2. 改善點算機制
－ 負責縫合程序的醫護人員點算紗布後，須由另一人覆核；
－ 紗布開封後立即在表格上記錄數目；及
－ 改善紗布點算表格設計，使用更清晰字眼。
3. 加強提醒醫護人員小心檢查傷口，避免遺留異物
本院接納調查結果及委員會建議，並已推行一系列改善措施及向醫院管理局總辦事處呈交報告。本院將按既定人事程序跟進個案，並謹此向受影響產婦再致衷心歉意。
完
２０１２年１０月１１日（星期四）
香港時間１８時２７分
