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下稿代醫院管理局發出：
醫院管理局九龍中醫院聯網今日（三月十七日）公布涉及一名九龍醫院永久性氣管造口病人的醫療事件調查報告。
一名七十三歲男病人因咽喉癌，於二○一一年六月在伊利沙伯醫院（伊院）接受咽喉切除術，並在其喉嚨開設永久性氣管造口，幫助呼吸。病人之後中風，伊院遂將病人轉到九龍醫院療養，病人最終於二○一一年十一月十四日不治，院方發現覆蓋病人造口的紗布，不恰當地被紙膠布固定四邊。
九龍中醫院聯網成立獨立調查委員會調查事件，委員會認為，當病人在二○一一年十一月八日至二○一一年十一月十四日於九龍醫院療養期間，有關的醫生和護士缺乏對該病人氣管造口為永久性的察覺，把氣管造口當作臨時性氣管造口處理，結果用不恰當的方法，使用具黏性的膠布固定紗布於造口上。而且，當病人由伊院轉到九龍醫院期間，醫護同事欠缺溝通，有關的文件紀錄並不足夠，不足以協助九龍醫院的護理同事清楚知道病人氣管造口的類別及情況。
委員會總括調查結果，作出以下建議：
1．加強職員教育及培訓，為九龍醫院醫護人員提供足夠教育及培訓，以致他們充分認識如何辨別永久造口與臨時造口，並給予有關的合適護理程序。
2．改善醫院間接收轉院病人的溝通，病歷紀錄應提供足夠資料作交接文件，以至接收病人的團隊及醫院清楚知道病人氣管造口的情況及類別。
九龍中醫院聯網總監熊志添醫生表示，院方已接納委員會的調查報告，並已落實執行報告內的建議。院方已向病人家屬詳細交代報告的內容。九龍醫院行政總監張光宇醫生再次向病人家屬致歉及深切慰問，院方並會提供所需協助。有關個案已轉交死因裁判官跟進。
聯網已啟動既定人事程序跟進個案，若發現職員有行為不當，會對相關職員採取紀律行動。
聯網已將報告呈交醫院管理局總辦事處。熊志添醫生衷心感謝調查委員會主席余協祖醫生（伊利沙伯醫院耳鼻喉科部門主管）及各位成員的努力及付出，完成調查報告。調查委員會的其他成員包括：
●葉兆光先生，九龍醫院管治委員會成員
●潘定強醫生，九龍醫院質素及安全總監暨精神科顧問醫生
●陳宇威醫生，瑪麗醫院頭頸外科名譽副教授
●伍樹華先生，基督教聯合醫院內科暫委病房經理
●彭慕貞女士，醫院管理局病人安全及風險管理經理
完
２０１２年３月１７日（星期六）
香港時間２１時１４分
