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下稿代醫院管理局發出︰
醫院管理局（醫管局）大會在今日（一月二十八日）會議上討論和通過嚴重醫療事件周年報告，總結二○○八年十月一日至二○○九年九月三十日共十二個月的情況。
大會成員知悉醫管局在二○○七年十月一日開始實施嚴重醫療事件政策，以進一步改善公立醫院對嚴重醫療事件的通報、管理和監察。首份周年報告已於二○○九年一月發表，給公眾閱覽。
今日發布的周年報告所涵蓋的期間，醫院共通報四十宗嚴重醫療事故，較去年報告的四十四宗為低。報告指出，下降原因是由於病人自殺個案減少，令整體通報個案下降，而病人自殺一向佔通報嚴重醫療事件的首位。
醫管局行政總裁蘇利民指出，公立醫院透過成因分析去調查醫療事件，辨識導致事件的因素，涵蓋的事件包括院內病人自殺、遺留儀器或物料於病人體內、在錯誤的病人或身體部分進行手術／程序、及妊娠死亡等。
針對上述個案，醫管局已全面實施多項風險管理計劃以加強病人安全。其中包括：
－在二○○九年六月一日推行手術安全政策；
－更廣泛使用二維條碼技術，輔助確認病人身分；
－加強對病人自殺風險及環境風險的評估，以防止住院病人自殺。
蘇利民補充說，醫管局在今年一月一日推行經修訂的嚴重醫療及重大風險事件政策，進一步加強通報和預防可導致病人永久傷害及死亡的重大風險事件。
醫管局今日亦同時出版《風險通報》雙月刊及《藥物處理程序監察系統》期刊，進一步提升公立醫院醫護人員的風險管理意識。
醫管局會就每宗嚴重醫療事件作成因分析，並從中總結出有關病人安全的寶貴經驗，透過《風險通報》與各醫護人員分享和學習。
最新一期的《風險通報》主要警醒醫護人員數宗介入程序或手術中，將導引線或紗布物料遺留於病人體內，與及數宗脊椎節數手術錯誤的個案，並分析事故的根本原因和提出相關改善建議，以防止日後再次發生同類事件。
至於藥物處理程序方面，醫管局早於一九九四年開始在公立醫院實施《藥物處理程序監察系統》，透過定期出版期刊分享有關藥物處理程序的個案和數據分析，不斷提高醫護服務質素；最新一期期刊共分享了三宗個案，並提出建議防止同類事件再次發生。《藥物處理程序監察系統》期刊每六個月出版一次。
醫管局嚴重醫療事件周年報告已上載至http://www.ha.org.hk/report/sentinel_event，供醫護人員及公眾瀏覽。兩份風險管理期刊（只備英文版）均已向公立醫院的醫護人員發布，以達致持續質素改善的目的。有興趣閱讀兩份刊物的公眾，可登入網頁http://www.ha.org.hk/riskalert及http://www.ha.org.hk/ho/mirp瀏覽有關內容。
完
２０１０年１月２８日（星期四）
香港時間１８時４７分
