伊利沙伯醫院公布一宗藥物事件
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下稿代醫院管理局發出：
伊利沙伯醫院今日（八月二十五日）就一宗藥物個案，有以下公布：
一名產後病房護士前日上午（八月二十三日）在病房雪櫃內取出一樽已稀釋的卡介苗疫苗時，未有詳細檢視藥樽上寫上的稀釋日期，便為五名初生嬰兒(四男一女)接種常規卡介苗注射。稍後該護士再檢視藥樽時，發現該樽疫苗是在八月二十一日下午進行稀釋，由於該疫苗最好於稀釋後四小時內使用，故該護士立即向上司報告。院方隨即為五名嬰兒檢查身體及作風險評估，初步檢查經已完成，結果證實嬰兒並無受影響。雖然在經稀釋疫苗的藥樽內滋生病菌的可能性極低，院方為謹慎起見，亦已為有關藥樽的剩餘疫苗作微生物學化驗，以確定嬰兒並不會受到其它病菌感染。
院方已在前日及昨日與事件中各嬰兒父母兩度會面，詳細解釋情況、跟進事項，並向他們鄭重致歉。現時五名嬰兒情況良好，除一名嬰兒因黃疸病仍留院外，其餘四名嬰兒均已在昨日出院。院方會繼續監察他們的情況，並已安排專科覆診跟進。
院方十分關注是次事件，除透過「早期事故通報機制」向醫管局呈報立即進行調查，調查結果顯示事件純屬人為因素所引起，即個別病房人員沒有依循藥物核對指引，在準備注射前未有詳細檢視藥樽上寫上的稀釋日期，故未察覺疫苗已超越適用期限。院方已訓示有關職員，並會監督其日後工作，及會根據人力資源守則作出適當處分。
近年來，院方致力推行「安全年」計劃，審視現時病人安全制度的每個環節，包括臨床流程及人為等因素，決心提升病人安全的質素。
醫院謹此再次向有關嬰兒的家屬致歉，並確保員工會從這宗個案，吸取經驗，防範日後同類事件再次發生。
完
２００９年８月２５日（星期二）
香港時間１６時２７分
