＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
下稿代醫院管理局發出：
東華醫院發言人今日（四月三十日）就該院較早前發生一宗病人檢查化驗結果被錯誤調換的事故調查報告，作出以下公布：
院方在事件發生後立即成立調查小組，深入了解事發因由，並提出改善措施以防止同類事情發生。小組成員包括屯門醫院外科顧問醫生及香港泌尿外科學會前任主席文志衛醫生、伊利沙伯醫院病理科顧問醫生陳國章醫生及港島西醫院聯網護理總經理黃成輝先生。調查報告已呈交醫院管理局總辦事處。
事件涉及兩名男病人在老人泌尿科中心化驗所得之前列腺活組織檢查結果被錯誤調換，引致一位病人接受不必要的放射治療，而另一位病人則於稍後時間才被確診為前列腺癌。
調查小組認為今次事件最有可能的原因，是由於當日進行老人泌尿科檢查時，兩名病人的診症次序有變，以致病人身份標籤被調亂。此外，當時檢查室內同時擺放了多位病人之病歷紀錄，而不同病人的標籤亦按原先編訂的次序夾附在同一個文件夾上。所以相信是因該兩名病人的標籤被調換，導致他們的化驗樣本瓶被貼上錯誤的標籤。
調查小組對事件提出以下建議：
－－使用先進的電腦條碼技術於化驗樣本上，以改善化驗樣本樽上病人身份標籤的辨識程序
－－停止將不同病人的標籤夾附在同一個文件夾上的做法
－－加強臨床監督及審查機制
東華醫院感謝各小組成員並接納報告內之建議。事故發生後，院方已即時檢討有關運作程序並已執行及加強一系列的改善措施，例如正確處理標本及標籤指引等。現時該兩名病人的健康情況穩定。院方巳於今日（四月三十日）與病人及其家人會面，交代和解釋報告內容和建議，及醫院日後的跟進工作。院方重申會繼續與他們保持緊密聯絡並提供最適切的協助。醫院會訓示和輔導有關員工，並進一步跟進調查報告所提出的建議，以加強風險管理及改善病人護理質素及醫院服務。
完
２００８年４月３０日（星期三）
香港時間２０時０１分
