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下稿代醫院管理局發出：
就傳媒查詢，屯門醫院發言人今日（三月十日）回覆如下：
屯門醫院內科及老人科病房一名醫護人員於二零零七年十一月十一日凌晨誤將兩名病人（分別為70歲及85歲女病人）的血液樣本標籤調換，導致其中一名病人接受不需要的口服鉀水。
院方是在十一月十一日早上為其中一名病人進行檢查時，發覺化驗結果與病人臨床狀況有差異，從而發現是次事件。事件發現後，院方已即時為兩名病人檢查及作出適當治療，又於同日致電病者家人，及於翌日由負責醫生與家人會面詳細解釋事件。兩名病人事後分別於十一月十六日及十九日出院。
有關部門在事件發生後，已即時透過「醫療事故滙報系統」（AIRS-Advanced Incident Reporting System）呈報醫院管理層及醫管局總辦事處。負責處理滙報系統資料的專責小組根據有關個案的嚴重性、影響性及病人的情況而決定個案分類，最後決定納入「藥物處理程序監察系統」，由負責這方面的同事按恆常程序跟進。
事件發生後，醫院的管理層已即時與有關同事會面，了解事件詳情及檢討有關核對病人資料及化驗樣本標籤的安排，及通知有關部門和員工提高警覺以防止再發生類似事件，又印製抽血傳單提示病房同事「先印標籤後取標本」的抽血過程，並就有關抽血及配血事宜製作一輯片段予同事分享。鑑於工作量的增加，院方已培訓更多抽血員以減輕病房醫護人員的工作量。
醫院管理局發言人證實，總辦事處於去年十一月接獲屯門醫院透過「醫療事故匯報系統」呈報一宗涉及血液樣本標籤錯調的事件，於檢視報告後，醫管局認為按現行機制，該宗事件並不屬於九項「嚴重醫療事件」（Sentinel Events）的類別，但鑑於涉及處方藥物，所以歸納入「藥物處理程序監察系統」的類別。
該九項具警示作用的「嚴重醫療事件」分別為：
1. 錯誤為病人或某身體部位進行外科 / 介入手術程序。
2. 因手術 / 介入程序後遺留在病人體內的儀器或其他物料，而需要替病人再次進行手術或有關程序。
3. 因ABO血型不配合而出現溶血性輸血反應。
4. 錯誤處方藥物引致病人永久喪失功能或死亡。
5. 因出現血管內氣體栓塞而導致病人神經損害或死亡。
6. 住院病人自殺死亡（包括暫時返家休息的病人）。
7. 在分娩過程或生產時發生嚴重事件引致孕婦死亡。
8. 錯配嬰兒或擄拐嬰兒事件。
9. 被合理認定為原可避免的意外死亡或嚴重傷殘事件（與病人的病症或病情無關）。這項評估應基於臨床判斷，以及事件的環境及情況。
為進一步確保血液處理程序的安全，醫管局經已通過撥款，在今年內於數間公立醫院（包括屯門醫院）實施先導計劃，就血液測試程序實施電子條碼病人鑑別系統，以進一步減低類似事故發生的機會。
完
２００８年３月１０日（星期一）
香港時間１８時２５分
